残废给付申请书4-劳工保险局.doc

殘廢給付 勞工保險 申請書暨給付收據 受理 編號 － －31－ 號年　　　月　　　日申請 (填表前請詳閱背面說明)被 保 險人姓 名 出生 日期民國 年 月 日身分證 統一編號 郵遞區號： 電話：（ ） 住址： 行動電話：保險事故傷病 類別□1 eq \o(\s\up 7(職業),\s\do 3(傷害))□2職業病□3 eq \o(\s\up 8(普通),\s\do 4(傷害)) □4 eq \o(\s\up 8(普通),\s\do 4(疾病)) 傷病發生日期 年 月 日診斷殘廢日期 年 月 日請詳述職業傷病發生之時間、地點、治療經過及與執行職務間之具體因果關係（上下班或公出途中發生事故者，請另填具由本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」）（傷病類別勾選職業傷害或職業病者方須填寫此欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫。）申請項目及理由申請金額因 殘廢，申請： □勞工保險殘廢給付標準表第　　　 　項第　　　　　等級殘廢給付。 □行政院勞工委員會新增殘廢項目　　　 　項第　　　　　等級殘廢給付。 （如未填寫，以殘廢診斷書記載為準） 元 給 付 方 式 ︵ 請 勾 選 一 項 ︶-----------請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處------------總代號 分支代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 帳 號 總代號 分支代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 帳 號 ※一、金融機構（不包含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。 1、□匯入申請人在金融機構（B）存簿帳戶： 　　　　　銀行（庫局）　　　　　分行（支庫局） 2、□匯入申請人在郵局（H）存簿帳戶：局號： 　　　　_　　 帳號： _ 3、□匯入投保單位帳戶歸墊。（請參閱背面說明二之（三）） 匯入投保單位金融機構 (B)帳戶： 　　　　　銀行（庫局）　　　　　分行（支庫局） ※應備書件：勞工保險殘廢診斷書【請參閱背面說明二之（一）、2】。 以上各欄均據實填寫，為審核給付需要，同意　貴局可逕向健保局或其他有關機關團體調閱相關資料，另若有溢領之保險給付，亦同意 貴局可逕自本人得領取之保險給付中扣除繳還。 被保險人（或受益人）印章：70202-09-30005（現A-4）95.10 申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各欄位請覈實填寫， 如有疑義請電洽022250。 郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞工保險局」收。 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號：　　　　　　　　　 單位名稱：　　　　　　 　　　 負 責 人： 經 辦 人：　　　　　　　　 　　 電　　話：（　　）　　　　　　　 地　　址： （單位圖記） 請將「投保單位墊付證明書」或 「殘廢診斷書逕寄勞工保險局證明書」浮貼於此處 請領殘廢給付說明 一、請領要件： 被保險人因普通或職業傷病，經治療終止（係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態）後，或領取傷病給付期滿，或治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健康保險特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者，得一次請領殘廢給付。（職業傷病者，