个别化教育计划(台湾版范例)讲解.docVIP

PAGE  PAGE 12 个别化教学计划 20__ -20__ 学年第 ___ 学期 班级： 姓名： 班主任： 档案管理员： 填表日期： 年 月 日  一、基本资料 身份证号： 学生姓名： 性别： 出生： 年 月 日 住址： 家长或监护人： 电话： 家长或监护人： 电话： 医学诊断：□无□有 诊断类别： 障碍 程度/级别： 有无残疾人证明：□无□有 教育史：（机构康复等） 二、家庭情况 家庭树： 2.父母关系：□同住 □分居 □离异 □其他 3.经济状况：□富裕 □???康 □普通 □清贫 4.主要照顾者：□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □其他 5.教养方式：□权威式 □民主式 □放羊式 □溺爱 □其他 6.家中是否有其他特殊个案：□无 □有（说明： ） 三、健康情形 听力□正常 □左耳 右耳 视力□正常 □左眼 右眼 伴随症状□癫痫 □心脏病 □气喘 □多动 □脑瘫 □发育迟缓 □精神疾患 □注意力缺陷 □学习障碍 □情绪行为问题 □ 其他 服用药物□无 □有（药物名称 服用时间 副作用 ）过敏□无 □食物过敏 □药物过敏 其他特殊状况发烧时会：紧张时会：其他：四、评量记录 评量领域：认知、沟通、学业、生活自理、动作、人际交往、情绪控制等 评量方式：标准化测验或非正式评量方法（观察、晤谈、检核表） 项目评量工具或方法日期评量者结果摘要修改智 力□韦氏智力测试 □比那西蒙量表 □其他 成 就 測 驗□语文成绩测验 □阅读理解测验 □识字能力测验 □书写能力测验 □数学诊断测验 □其他 其 他□适应性行为量表 □语言障碍量表 □学习行为检核表 □其他 非 正 式 評 量□观察 □晤谈；对象 □检核表 □其他 非 正 式 評 量□观察 □晤谈；对象 □检核表 □其他  五、现况描述 情绪人际□乐于助人 □活泼热情 □文静柔顺 □人缘好 □彬彬有礼 □常与人争执 □有领导能力 □独立性强 □合群 □挫折容忍度高 □固执 □情绪不稳定 □沉默畏缩 □缺乏互动力 □不合群 □被排斥 □依赖性强 □出口成脏 □其他观察记录：沟通能力惯用沟通方式 □非口语（□手语 □读唇 □手势 □书写 □沟通板 □其他 ） □说话流利 □肢体丰富 □表情丰富 □理解指令 □听觉接受困难 □无法理解指令 □哭闹表达需求 □词汇缺乏 □以不当动作表达需求□口齿不清 □音调混淆 □畏惧于人沟通 □其他观察记录：生活自理盥洗 □能独立完成 □需要协助 如厕 □能独立完成 □需要协助