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- 2017-04-21 发布于天津
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河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表试行医疗机构名称公章登记号医疗机构分类代码申请日期年月日河南省卫生厅制表医疗机构简况医疗机构名称执业登记时间年月日登记号医疗机构分类代码分类性质营利性非营利性隶属中央属省属省辖市属区属县属关系街道办事处属乡镇属村属其他所有制形式全民集体私人中外合资合作其他主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会境外人员医疗机构地址联系电话传真邮政编码法定代表人联系电话医疗美容业务负责人专业职称医疗美容业务用房面积平方米牙医数备注表医疗美容专业技术人员名录姓名专业技术职务执
河南省医疗机构医疗美容项目
执业登记申请表（试行）
医疗机构名称（公章）：
登记号：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □
（医疗机构分类代码）
申请日期 年 月 日
河南省卫生厅制
表1 医疗机构简况
医疗机构名称执业登记时间 年 月 日登记号（医疗机构分类代码）：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □分类性质 （1）营利性 （2）非营利性 （ ）隶 属 （1）中
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