167剩余检体收集说明暨同意书(MR19-107)-ntuh.gov.tw.doc

國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 National Taiwan University Hospital 剩餘檢體收集說明暨同意書 第 1 頁 親愛的女士或先生: 您在台大醫院接受診斷及治療的過程中，我們會視病情所需抽取收集您的 用於診斷及治療必要的例行性醫事檢驗。例行性檢驗完畢後之剩餘檢體，一般會依照醫療廢棄物處理方式銷毀。我們希望您能同意將所餘檢體交由本院保存及管理其使用情形，因此請您務必詳細閱讀以下的說明，以利於您做決定。若您有任何疑問，可以請問照顧您的醫師。 收集剩餘檢體之目的： 剩餘檢體可使用於醫學研究(例如了解疾病的原因、發展治療的方法)，以促進醫藥發展，提升人類的健康福祉。本剩餘檢體之儲存與未來之使用，將運用於__________________ 方面之醫學研究。 二、剩餘檢體可能使用範圍與期間： 剩餘檢體將用於進行與您的疾病相關或其他醫學研究，可能有助於發展疾病的診斷或治療方式。我們將保存您的剩餘檢體直至西元 年，期滿時若仍未使用完畢，將依醫療廢棄物處理原則銷毀；在此期間，如果您欲撤除該剩餘檢體的使用權，且您的剩餘檢體尚未使用完畢，我們將銷毀您的剩餘檢體。 三、剩餘檢體提供者之權益與檢體保管者、使用者之義務： 您可以自由決定是否願意提供剩餘檢體以供未來的醫學研究，任何決定都不會影響我們對您的醫療照護。您有權隨時撤除該剩餘檢體的使用權，且不會造成任何不愉快或影響日後我們對您的醫療照顧。如果您事後希望撤除該剩餘檢體的使用權，您可以隨時聯絡研究倫理委員會辦公室(電話：02機63155 )。您的剩餘檢體將依常規儲存於 ，由 負保管之責。 本院的研究者若要使用您的剩餘檢體進行醫學研究，必須先提出研究計畫書，並經本院研究倫理委員會就研究之目的、重要性、檢體使用方式、保密措施等項目，審核檢體使用的適當性，經審核同意後才能使用您的檢體，以求保障權益，研究研究所產生的任何報告或出版文獻中您的身份不會被認出研究院倫理委員會衛生皆有權檢視的並遵守保密之 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 National Taiwan University Hospital 剩餘檢體收集說明暨同意書 第 2 頁 七、研究剩餘檢體所得資訊對檢體提供者及其親屬或族群可能造成的影響： 由於目前還不知道您的剩餘檢體會用於何種研究，因此也無法預知研究所得之結果是否對您或您的家屬或族群的健康造成任何影響。研究結果若有任何與您的健康有關的重大資訊，我們將尊重您的選擇而決定是否將此資訊提供給您本人。研究結果若有任何與您的家屬的健康有關的重大資訊，我們將尊重您的選擇而決定是否將此資訊提供給您本人，再由您決定是否同意我們將相關資訊提供給您的家屬。 研究結果若有任何與您的族群健康有關的重大資訊，我們將會慎重考量公佈此研究結果的方式，並依相關法律辦理。 剩餘檢體是否有提供、讓與或授權國內或國外之他人使用檢體之情形： 您的剩餘檢體□將不會提供給國外使用□已知將提供給國外 使用□目前仍不確定是否有可能提供給院外(包括國外)的研究者保管或使用。有關您的剩餘檢體是否有提供、讓與或授權國內或國外之他人使用檢體之情形，將由本院研究倫理委員會審查其適當性，以保障您的權益。 研究經費來源及所有參與研究之機構： 由於您的剩餘檢體將用於未來的醫學研究，目前無法知道該研究的經費來源及其他參與研究之機構，此部分將由本院研究倫理委員會於審查時代為瞭解。 其他依各研究計畫之需要，與剩餘檢體採集、病歷檢閱、追蹤檢查檢驗或病情資訊相關之重要事項： 本院研究院倫理委員會衛生皆有權檢視的並遵守保密之說明醫師： （簽章） 日期：西元　　20　　　　年日1. 我同意提供剩餘檢體以用於日後之醫學研究，並授權臺大醫院研究倫理委員會審核使用本人 檢體之適當性；本人亦瞭解臺大醫院會在法律規範內將本人的資料視為機密，同時衛生與倫理委員會皆有權檢視的資料並遵守保密之2. 我 □希望 □不希望 知道任何由剩餘檢體研究而得知、與我的健康有重大關聯的研究結果。 3. 我 □希望 □不希望 知道任何由剩餘檢體研究而得知、與我的家人健康有重大關聯的研究結果。 此致 臺大醫院 立同意書人： （簽章） 身分證字號： 與病患之關係（請圈選）：本人、配偶、父、母、兒、女、其他：_________ 住址： 電話： 日期