河北省建筑材料防火性能见证检验有关文本及说明—空白表 (1).docVIP

附件1：（公安机关消防机构填写） 河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样检验告知单 ：你单位的防火设计中所采用的下列材料，根据《中华人民共和国消防法》《建筑内部装修防火施工及验收规范民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定应进行检验特此告知：装修部位 材 料 名 称 样品燃烧性能 等级要求 取样规格 请参照《》制作 墙 面 ①护墙板□②装饰板□③纸面石膏板□④墙纸□⑤经阻燃处理的板材□⑥其他□ 地 面 ①地毯□②地板□③高分子材料□④其他□ 房 间 隔 断 ①护墙板□②装饰板□③玻璃棉板□④矿棉板□⑤岩棉板□⑥石膏板□⑦不燃无机复合板□⑧不燃墙板□⑨防火处理的木质材料□⑩其他□ 风管及管道 保温材料 橡塑保温材料□②硬泡沫塑料□③玻璃钢风管□④其他□ 装 饰 织 物 ①窗帘布□②幕布□③沙发布□④装饰布□⑤墙布□⑥阻燃处理的装饰织物⑦其他□ 固 定 家 俱 ①固定家具面板□②阻燃处理的木材□③其他□ 民用建筑外墙装饰及保温材料 ①保温、装饰一体化外墙板□②岩棉防火板□③、矿物棉（岩棉、玻璃棉）无机材料□④挤塑聚苯乙烯保温板□⑤模塑聚苯乙烯保温板□⑥金属面聚苯夹芯板□⑦金属面硬质聚氨酯夹芯板□⑧树脂岩棉板□⑨水泥聚苯板□⑩其他□。 其他防 火材料 ①现场使用的阻燃剂□②现场使用的防火涂料□③防火封堵材料□④其他□ 注：1、请在选用的材料名称后□内打√；同一部位选用多种材料的，请在“样品”栏内填上材料名称序号样品；并在对应的“燃烧性能等级要求”栏内注明选用材料的燃烧性能要求、申报工程验收时检验报告 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 建设单位 通讯地址 工程名称 工程地址 取抽样日期 送样期限 监理单位名 称及见证人 签名 建设单位名称及见证人签 名 施工单位取 样人员签名 施工单位 （盖 章） 年 月 日 样 品 信 息 1 样品名称 取样部位 样品规格 数量 燃烧等级 生产单位 生产日期 样品商标 备注 2 样品名称 取样部位 样品规格数量 燃烧等级 生产单位 生产日期 样品商标 备注 3 样品名称 取样部位 样品规格数量 燃烧等级 生产单位 生产日期 样品商标 备注 4 样品名称 取样部位 样品规格 燃烧等级 生产单位 生产日期 样品商标 备注 备注： 附件2：（送检单位--建设或施工单位填写） 河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单 委托单位 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 建设单位 通讯地址 工程名称 工程地址 取抽样日期 送样期限 监理单位名 称及见证人 签名 建设单位名称及见证人签 名 施工单位取 样人员签名 施工单位 （盖 章） 年 月 日 样 品 信 息 1 样品名称 取样部位 样品规格 数量 燃烧等级 生产单位 生产日期 样品商标 备注 2 样品名称 取样部位 样品规格数量 燃烧等级 生产单位 生产日期 样品商标 备注 3 样品名称 取样部位 样品规格数量 燃烧等级 生产单位 生产日期 样品商标 备注 4 样品名称 取样部位 样品规格 燃烧等级 生产单位 生产日期 样品商标 备注 备注： 附件3：（由取样人员在取样现场贴在样品上） 河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能 见证取（抽）样封条 见 证 取 样 抽 样 封 条 施工单位人员签名: 建设单位人员签名: 监理单位人员签名: 年 月 日 (监理单位或建设单位盖章) 附件4：（送检单位--建设或施工单位填写） 送检委托书 ： 根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》等法律法规和技术标准要求，现委托贵单位实施建筑材料防火性能见证取（抽）样检验。我方保证提供资料真实，取样过程合法。附带资料： 河北省建筑装修装饰及外墙保温材料防火性能见证取（抽）样检验告知单（必须） 河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单（必须） 送检委托书 （