建置透析安全的医疗环境-台湾肾脏医学会.doc

台灣腎臟醫學會九十八年度血液透析及腹膜透析評量作業說明_待修改版本_980619 PAGE \* MERGEFORMAT 15 會議資料，待修改版本台灣腎臟醫學會九十八年度血液透析及腹膜透析評量作業說明 會議資料，待修改版本 第一章 病患安全 建置透析病患安全的醫療環境 1.1.1 急救設備 ? 各項設備必須配合透析床數準備充足的數量，且須在有效期限內。 ? 『數量足夠』：急救設備及急救藥品有一套或一組在現場，並請院所人員現場示範操作，證明堪用無故障。 1.1.2 透析室周邊設備 ? 以衛生署公佈之醫療院所設置標準，和各縣市衛生主管機關檢驗結果為準，除緊急供電設備和消防安全設備必須合格外，參考2006年衛生署透析室設置標準建議：1. 床尾與牆壁間之距離至少1.2公尺。2. 床邊與鄰床之距離至少一公尺。3. 床邊與牆壁之距離至少0.8公尺。舊有的透析室至少需能讓急救車自由進出。 ? 緊急供電設備：若無有效検驗合格證明，可請院所現場示範啟動。 1.2 感染管制作業 1.2.1 感染管制措施–人員 1. 每一透析單位需有醫護人員肝炎之紀錄並造冊 (內容包含： HBsAg、anti-HBsAg、anti-HCV等)，醫護人員可以用口述方式告知單位主管是否曾經接受檢驗，以及檢驗結果。評量委員實地訪視時，請直接詢問醫護人員。 2. 對於檢驗結果為negative之人員，應積極鼓勵施打疫苗。 3. 透析室入門口需有乾洗手設備，護理站也應有腳踏式或感應式洗手設備(希望能連結不斷電系統)。洗手設備需維持功能正常，若功能維護不佳，則視同沒有洗手設備。 4. 透析室需有正確洗手步驟，教導醫護人員及病患家屬正確的洗手習慣。 5. 醫護人員均應接受一次胸部X光片檢查，有異常者必須定期複檢。 1.2.2 感染管制措施–環境 (僅血液透析) 1. 透析機和管路之消毒請參閱5.1.1 「機器維修與消毒」和5.1.2 「RO水處理系統與管路消毒」。 2. 每台機器一年至少作4次細菌採樣，平均3個月一次。未符合標準者，需提出重新検驗合格之報告以及改善計畫。(請參閱5.1.3「細菌培養」)。 3. 人工腎臟重覆使用需遵循學會之『人工腎臟重覆使用作業指引』， 另請參閱5.1.6 「透析器重複使用之消毒過程」。 4. 緊急沖洗設備：每一層樓均有蓮蓬頭或噴灑之設備即可。 1.2.3 隔離措施 1. C型肝炎透析病患需有分床(透析機)之安排，班與班之間必須徹底消毒。 2. B型肝炎透析病患需分區，可安排於急診區，班與班之間必須徹底消毒。 3. 新收案長期透析病患：須先建立HBsAg、anti-HBsAb、anti-HCV、TB之基本資料，且至少每年例行檢查一次，有異常者應列冊追蹤。Anti-HIV 亦可在告知病人必要性取得其同意後進行檢測。 1.3 危機處理 1.3.1 停水、停電之危機處理–著重當遇長時間停水、停電無法及時恢復時，病患轉介和後續處置流程，「完善之轉介」指由完善之病患轉介SOP流程，以書面紀錄資料呈現即可 (僅血液透析) 1.3.2 天然災害之危機處理–著重病患緊急連絡機制，以書面紀錄資料呈現即可 1.3.3 病患透析中發生問題的處置與流程-院所可以提出3至5項透析病患問題處理的SOP即可。 第二章 適當的醫療作業 2.1 透析病歷記載完整性 (項目包含2.1.1 ~2.2.6；2.1.7屬加分項目) 1. 病歷格式應統一，詳細記載及管理，俾能有效地提供必要之醫療資訊 (另請參閱5.2 「病歷管理」相關內容)；透析病患入出院病歷摘要應影印納入透析病歷內；病歷內容需保留之時間長短可依照各院所之自行規定，唯應以能呈現出病患之診斷和治療連貫性為原則。 2. 各委員以抽查病歷方式進行，可分當日透析或前一天透析的病歷 ≦ 800人次之血液透析院所，抽查5本病歷 800人次之血液透析院所，抽查10本病歷 ≦ 100人之腹膜透析院所，抽查5本病歷 100人之腹膜透析院所，抽查10本病歷 2.2 醫療照顧品質 – 受檢資料以前一年度12月份(每月檢測項目)或最接近12月份(限每三個月、每年、或必要時檢測之項目)的結果為基準 2.2.1適當透析指標 Kt/V或Weekly Kt/V結果以Daugirdas公式計算。 血清白蛋白請註明是BCG或 BCP方式測量(詳下補充說明)。 2.2.2貧血處理情況 1. 可檢視是否訂定EPO劑量遞增或遞減之流程，並有定期改變之記錄(可抽樣HD記錄單或病歷得知) 2. Hct 的治療目標值為30~36%，填寫之資料以每月透析前生化檢查室測量值為準，必要時得檢視正式報告。 3. Hct 未達30%，EPO使用量未達每月2萬單位前卽給予輸血，應予扣分。 4. Ferritin 800 ng/mL及iron