濟南军区总医院心内科李晓燕课件.pptVIP

心血管病急症治疗进展 济 南 军 区 总 医 院 心内科 李晓燕 一、急性冠脉综合症的概念、病理生理、分型 （一）、ACS的概念 急性冠脉综合症（ACS)作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、无ST段抬高的AMI、ST段抬高的AMI和猝死。这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的AS斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。 冠状动脉血管树解剖示意图 （二）ACS的病理生理基础 1、血管病变与不稳定斑块的演变 （1）稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 （2）不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂质核大，炎症细胞多。不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血栓。 ACS的病理生理基础 2、急性血栓形成 研究发现： 男性68%首发AMI和心脏猝死，出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 （三）STEMI的诊断与处理 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛临床病史； 2、心电图动态演变； 3、心肌坏死血清心肌标记物浓度动态演变； 注意 有些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无明显疼痛，且多见于老年人、糖尿病患者。 心肌标记物的评价 CK-MB和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，诊断MI最有效。 肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，CK-MB要连续测定。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。 各种冠脉造影情况 冠 状 动 脉 痉 挛 硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后 冠状动脉内血栓 注意明确鉴别诊断 例如： ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？急性心包炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 应注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 （四）STEMI的处理 A、一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主； B、抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，立即给药（300mg，嚼服）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日）。 2、使用氯吡格雷（波立维），第一天300mg，以后75mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,价格昂贵； C、抗心肌缺血治疗（1） 1、硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药； 禁忌症：收缩压90mmHg、心率50次/min或心率110次/min以及右室梗死的患者。 C、抗心肌缺血治疗（2） 2、 β-受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧，降低AMI病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。 D、ACEI的应用 适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）时； 药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2mg 1/日，逐渐加量至4~8mg/d。 E、再灌注治疗（1） 1、溶栓治疗： （1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板； （2）适应症： Ⅰ类 ST段在两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上，时间12小时，年龄75岁 伴有束支传导阻滞或既往有MI病史 Ⅱa类 ST段抬高，年龄≥75岁 再灌注治疗（2） （3）溶栓治疗禁忌症： 任何时候发生的出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外； 合并颅内肿瘤； 活动性内出血（不包括行经期）； 高度怀疑主