淺谈ACS的强化降脂.pptVIP

* 因此，我们可以清晰地了解到，强化降脂的称谓最早出现于1993年的ATP II指南中。当时在美国市场已上市的主要他汀药物包括洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，而阿托伐他汀是于1997年在美国上市的。 由此可见，强化降脂治疗与具体哪一个他汀无关，任何他汀都可用于强化降脂。 * 那么，ATP II指南是如何提出降脂强化治疗（强化降脂）的呢？我将在下面予以详细解释。 在ATP I中，对于已患冠心病和≥二个危险因素的患者，LDL-C治疗的靶标都是130mg/dL。到了ATP II中，与ATP I相比较，≥2个危险因素患者，其LDL-C靶标没变仍为130mg/dL； 但对于已患冠心病患者， LDL-C靶标由原来的130mg/dL改为“需强化治疗达到＜100 mg/ dL” 由此可见，强化降脂是某些患者靶标的更加严格或下移。 * 同样，2001年发表的ATP III在ATP II的基础上，除了提出冠心病等危症概念外，并未对相应的患者提出更严格的靶标，虽然此时已有ACS大型循证医学研究MIRACL发表。 然而，到了2004年，ATP III（2004）主要基于5个循证医学研究，又一次深化了强化降脂的理念，主要体现在以下三个方面： 第一方面：对于在ATP III（2001）指南中的高危患者，单独分列出了极高危患者，将他们的治疗靶标从＜100 mg/dL，拓展到了可强化治疗达到可选择性靶标＜70 mg/dL； 第二方面，对于在ATP III（2001）指南中的高危患者，从≥2个危险因素患者的LDL-C＜130 mg/dL靶标，拓展到了可选择靶标＜100 mg/dL；而维持已患冠心病患者LDL-C靶标＜100 mg/dL不变； 第三方面，首次提出高危或中等高危患者降脂治疗，LDL-C降低需至少达到30% - 40%； 这些变化主要基于对当时已发表的五大循证医学研究 — HPS，PROSPER，ALLHAT-LLT，ASCOT-LLA和PROVE-IT — 的解析 * 所以指南强化降脂理念的真谛是特定患者LDL-C治疗靶标的下移（严格、强化）和降低LDL-C的最低幅度要求： 对于极高危患者，达到可选靶标，即为强化降脂治疗； 对于高危或中等高危，“双达标”才是强化降脂治疗，即LDL-C靶标达标和降幅达标（30-40% ）； 强化降脂与治疗所选用的他汀种类和/或剂量无关 * 下面我们将在解析3个ACS大型循证医学研究的基础上，分析剂量、LDL-C降幅、达标和终点事件等几个概念。 * PROVE-IT、 MIRACL和A-Z三个ACS研究都研究了大剂量他汀的治疗作用。而这三个研究中的的LDL-C都达到了70mg/dl。我们将通过分析这三个研究来了解大剂量他汀的实际临床价值。 首先说明的是三个研究都排除了药物相互作用相关药物，即使如此，大剂量组的不良反应都显著增加了。 * * 对于 * 刚才已经分析过的，PROVE-IT研究一级终点：阿托伐他汀80mg组比普伐他汀40mg治疗组降低16%。 * * * ATP III (2004)对PROVE-IT评价：然而，必须注意到：对于大多数LDL-C水平低于125 mg/dL的ACS亚组病人，普伐他汀组(40mg)与阿托伐他汀组(80mg)获益无差异 * 由上可见，根据ATP III（2004），强化降脂的治疗对象应包括：极高危、高危和中等高危患者。 * 我们知道，一般从四个步骤进行强化降脂治疗： 一、确定患者的LDL-C治疗靶标 二、检测LDL-C基线水平 三、确定LDL-C下降幅度 四、选择调脂药物治疗组合 下面我将逐一分析。 * 首先是确定患者的LDL-C治疗靶标。从两个方面入手： 患者疾病因素 患者的心血管个别危险因素和总体危险因素； 这些因素对患者疾病进展的影响程度和治疗紧迫性； 确定患者的危险分层； 影响患者调脂治疗时的个体因素 包括身体状况、伴随疾病、联合用药、心理状况、治疗依从性和对疾病的认识理解等多重因素； 特别需要指出的是，患者对疾病的认识、治疗所必需具备的心理状况和治疗依从性，对治疗方案的确定、顺利进行和达到既定治疗目标，将起到相当重要的作用 * 确定强化降脂治疗的第二步是检测LDL-C基线水平， 首先要了解患者脂谱状况 ，然后根据患者综合危险因素分层确定治疗靶标，并决定降脂治疗强度和选择药物组合。 要指出的是：之所以存在强化降脂即是大剂量他汀治疗的误区，就是因为在确定治疗靶标、选定治疗药物和剂量时，忽略了患者基线LDL-C水平的重要决定作用；这一点我们通过PROVET-IT再分析作为一个例证。 * 2008年在JACC上发表了对PROVE-IT再分析的研究。研究按基线血脂水平分成四组：≤92mg/dl， 92-112mg/dl，112-132mg/