程蘊琳教授.pptVIP

背景资料 动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）血栓形成（AT）所导致的心脑血管疾病居目前全球死因的首位，已成为影响老年人生存率和生活质量的最重要疾病。 背景资料 1841年Vogel证实了AS斑块中存在胆固醇。 1907年前苏联病理学家提出胆固醇与AD发病直接相关，从而引发了AS的降脂治疗。 其后的动物实验、临床研究、流行病学调查等研究均表明：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是引起AS的首要脂质因素，降脂治疗主要是降低LDL-C。 背景资料 大量临床研究证实他汀类药物在降低LDL-C的同时 显著减少了心血管事件，但也发现HDL-C有抗粥样硬化的作用，HDL-C过低也能促进AS的发展。 从而使单纯的“降脂治疗”成为了“调脂治疗”，即升高HDL-C，降低LDL-C，但仍以降低 LDL-C 为主要目标。 他汀在冠心病中的应用（一） 20世纪90年代相继公布的5项大规模临床试验： 4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、TexCAPS 不但澄清了既往人们对降脂治疗安全性存在的疑虑，而且更确凿地证实了降脂治疗可显著减少冠心病及心血管事件的发生，改善患者预后。 专家共识：降低胆固醇，尤其降低LDL-C是冠心病防治的首要目标。 他汀在冠心病中的应用（二） 五个里程牌式的研究（4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS）证实： 高LDL-C、高总胆固醇（TC）血症患者使用他汀药物可使LDL-C和TC下降35%和25%以上，同时使 死亡率下降30%，冠心病总死亡率下降42%。 基于此2002年5月公布的 NCEP ATPIII中，将冠心病等危症患者血浆LDL-C控制目标定在2.58mmol/ L。 指南颁布后，又相继发布了HPS、ALLHATLLT、ASCOT-LIA和PROVE IT（TIMI-2）等研究结果，认为对冠心病高 危和极高危人群，将LDL-C 降至1.81mmol/L后仍可进一 步明显降低死亡和主要心血管事件的发生，而严重药物不良反应并没有明显增加。 他汀在冠心病中的应用（四） ASTEROID研究发现进一步强化降脂，将LDL-C 降至 1.57 mmol/L，HDL-C 升至1.27mmol/L，可以使冠脉 内斑块体 积逆转缩小7%～9%，说明强化调脂能逆转斑块和降低心血管危险发生。 Azar等研究发现若在PCI术前预防性给予他汀类药物治疗可降低术后心肌梗死的发生率进而改善预后。对非ST段抬高型ACS患者的研究表明，PCI术前给予高剂量他汀强化治疗可以显著改善预后，降低主要心血管事件的发生率。 他汀在冠心病中的应用（五） 他汀类药物在PCI围手术期应用的部分循证医学证据： ARMYDA-1研究提示阿托伐他汀在稳定型 心绞痛患者中有明确的降脂外作用，而且抗炎、抗氧化、保护血管内皮作用发生很早，更充分地提示了阿托伐他汀早期获益作用。 他汀在冠心病中的应用（六） ARMYDA-ACS研究提示短期术前大剂量使用阿托伐他汀（80mg）可以减少行PCI的ACS 患者的心肌损害并改善患者的预后终点。 NAPLES II研究证实单次、大剂量（80mg）、短时（24小时）内给予阿托伐他汀具有心 脏保护作用，降低择期PCI围术期心梗的发生率。 他汀在冠心病中的应用（七） 2009年公布的ARMYDA-RECAPTURE研究是对 长期接受他汀类药物治疗的PCI患者再应用阿托伐他汀的疗效测定，进一步验证了PCI术前强化他汀治疗的重要意义。 ARMYDA提示强化他汀治疗发挥他汀多效性，更多减少事件 降低内皮炎症反应 促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮 抗血小板聚集 他汀在冠心病中的应用（八） 他汀类药物独特的非调脂作用对提高PCI术成功率起到重要作用，合理、短期、强化他汀治疗，可提高近期手术效果，改善远期预后。 大量外国研究显示，ACS患者不论既往是否服用过他汀，不论是急诊PCI还是择期PCI，术前都应该接受强化他汀治疗。 他汀类药物在慢性心力衰竭中的应用（一） 心力衰竭是临床上常见的综合征，他汀类药物可能通过以下途径发挥其抗心衰作用： 1. 抑制血管紧张素-醛固酮系统，阻止神经内分泌的过度激活 2. 抑制心肌细胞肥大，减轻心肌间质纤维化，从而逆转心室 重构 3. 抗氧化作用 4. 促进新生血管形成，改善内皮功能 5. 抑制心肌细胞凋亡 他汀类药物在慢性心力衰竭中的应用（二） Krum等对4650例慢性心力衰竭患者进行为期2年的随访研究发现，服用他汀类药物可改善心力衰竭的预后。 Saab等对65岁以上发生ACS的老年人在24h内给予他汀类药