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照片与影音资料同意使用声明书
編號:
(臺大校史館填寫)
照片與影音資料同意使用聲明書
一、本人同意國立臺灣大學校史館得將第五項所述之照片與影音資
料,於臺大所轄範圍內自由使用(含:臺大相關網站、出版品、
展覽活動等),臺大校史館得永久保存該影像資料 。
二、臺大使用相關資料時,在良善意圖下得裁切或特效處理。
三、臺大使用相關資料時,應適當標示由本人提供 。
四、其他指定事項:
五、交付臺大校史館保存為:□原件 □數位檔
影像故事 與說明 :
拍攝時間: 攝影者: 拍攝地點:
聲明 人: (請簽名)
系所 /畢業年: (非校友免填)
聯絡電話︰
傳真電話︰
聯絡地址︰
電子信箱 :
簽署日期 :西元 年 月 日
臺大校史館傳真號碼(fax) :886-2。電話(tel) :886-2。
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