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循证医学与临床实践 1971年，Cochrane首次提出循证医学理念 时至今日，循证医学的发展日臻完善 循证医学 循证医学证据已成为临床决策的金标准 循证医学疗效等级水平 替代终点可以提供有价值的信息但不能仅此指导临床实践 RCT硬终点最具指导价值 循证证据指导临床实践价值的力度 A1级：数个同质的RCT（随机对照试验）的荟萃分析或系统评价 A2级：单个的随机、对照试验，纳入病例数恰当 B级：单个未进行随机分组的临床试验或回顾性研究的系统评价 C级：开放性临床试验 D级：专家意见和文献综述 *Oxford Centre for Evidence-based Medicine: Levels of Evidence（May 2001） Wang JL，Evidence Based Medicine （2001 pp-197-200） 循证医学的核心 循证医学两大核心： “证据要分级, 推荐有级别” 循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)” 循证医学案例 雌激素替代治疗曾广泛用于实践 2002年，WHI研究颠覆了雌激素替代治疗理念：雌激素替代治疗风险获益 雌激素替代治疗循证历程的启示 循证医学案例 他汀防治冠心病RCT推动指南不断更新 早期他汀RCT发表使他汀干预成为冠心病二级预防的常规治疗 依据上述研究，NCEP ATP III 指南对冠心病防治提出要积极他汀治疗 PROVE IT研究 阿托伐他汀强化治疗使ACS患者显著获益 基于PROVE IT等研究，NCEP ATP III 补充报告对冠心病患者提出了更积极的治疗建议 2004年NCEP ATP Ⅲ补充报告之后，TNT、IDEAL研究继续探索稳定性冠心病患者强化他汀的疗效。结果证实： 在冠心病患者中他汀强化治疗 使LDL-C降低更低能更多获益 依据TNT 、IDEAL研究，2006年AHA/ACC冠心病防治指南对冠心病患者做出更积极的推荐 2008 ACC年会：ACC/ADA发表共同声明 他汀RCT硬终点对指南的影响 主要他汀类药物针对慢病管理人群的重要硬终点RCT 循证证据与临床实践 RCT循证 总结 循证医学是临床实践的“基石”，硬终点的证据是指导临床实践最重要的依据 他汀循证历程是循证指导临床的典型见证 慢病管理中，应“与循证俱进”，充分、积极应用循证，根据个体，制定最优化的临床决策，使患者更多获益 谢谢 慢病管理他汀使用如何充分利用循证规范实践？ 替代终点RCT能否指导临床？ 临床决策中硬终点RCT的指导价值？ 理想的替代终点难以实现“理想” Proper validation of surrogates also requires an in-depth understanding of the causal pathways of the disease process as well as the interventions intended and unintended mechanisms of action. Such insights are rarely achievable. the intervention might also affect the clinical outcome by unintended, unanticipated, and unrecognized mechanisms of action that operate independently of the disease process. ARMYDA-RECAPTURE：术前一天负荷量的额外获益可能通过“无意”的机制实现 使用替代终点失败的最新案例：Torcetrapib 敲响警钟 ESC稳定性心绞痛治疗指南曾专门论及大剂量阿托伐他汀的多效性 30天主要终点和联合主要终点 8.9 9.4 P=0.037 % 3.7 0 3 6 9 12 心脏死亡 MI TVR MACE 阿托伐他汀 安慰剂 0.5 0.5 3.7 J Am Coll Cardiol Published online Jul.1 2009 MACE 主要心脏不良事件: 30天心脏死亡 MI, TVR （靶血管重建）发生率 HDL-C CIMT 心血管事件 替代终点 临床事件终点 Torcetrapib使HDL-C 显著↑ 51-72% X 未能逆转CIMT和IVUS检测的冠脉斑块体积 X 未降反生 ↑25% 1. Nissen SE, et al. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 2. Kastelein JJP, et al. N Engl J Med 2007;356 3. AHA/