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北京协和医院血管外科 刘昌伟 liucw@ 颈动脉内膜剥脱术 中国医学科学院，中国协和医科大学 北京协和医院血管外科 刘昌伟 刘暴 背景 颈动脉内膜剥脱术（ Carotid Endarterectomy ，CEA）手术已有50年历史（1954年最早报道） ，90年代初美欧临床实验证实了其优越性。 CEA是西方国家最常见的动脉手术 2000年，美国共计10万例； 近10年来的一系列研究证实了CEA的安全性和有效性，是治疗颈动脉狭窄的“金标准” 脑卒中的发生率-美国 第三位导致死亡的疾病 最主要的成人致残因素 每年新发病约750,000 每年死亡150,000～200,000 每年残疾200,000～250,000 残疾的脑卒中幸存者4,400,000 脑卒中成为巨大社会负担-美国 每年死亡150,000～200,000 每年残疾200,000～250,000 残疾的脑卒中幸存者4,400,000 经济负担500亿美元/年 脑卒中的发生率-中国？ 每年新发病2,000,000 每年死亡600,000 每年致残700,000 超过20,000,000残疾的脑卒中幸存者 脑卒中预后 30-35%的死亡率 35-40%的残疾 1/3死亡、1/3残疾、1/3康复 Frequency of Stroke by Type 缺血性卒中: 84% 血栓形成: 53% 栓塞: 31% 出血性卒中: 16% 脑内: 10% 蛛网膜下腔: 6% CEA--有症状颈动脉狭窄--益处? 北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验：（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET) 综合了北美50家医疗中心659例重度颈动脉狭窄（70%～99%）的病例资料，患者被随机分为CEA组（CEA +内科治疗组）和对照组（内科治疗组） 研究证实CEA对治疗症状性重度颈动脉狭窄非常有效 （N Engl J Med,1991;325-445） CEA--有症状颈动脉狭窄--益处? 欧洲颈动脉外科试验协作组（European Carotid Surgery Trial, ECST）： 对10年内2581例颈动脉狭窄病例进行分析，根据颈动脉不同狭窄程度随机分成CEA组（CEA +内科治疗组）和对照组（内科治疗组） 在778例重度狭窄者中，CEA组的致残性和致死性中风在术后3年内的危险明显较对照组为低（2.8%对16.8%，p0.001），其中3年总死亡危险分别为6.0%和11.0%（p0.05）。 证实CEA是治疗重度颈动脉狭窄的最佳治疗方法 (Lancet,1991;337:1235) CEA--无症状颈动脉狭窄—获益？ 无症状颈动脉粥样硬化的研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）： 综合了北美39家医疗中心1659例ACAS（狭窄程度60%～99%） 随机分组情况同NASCET 研究表明CEA对无手术禁忌证的无症状性颈动脉狭窄（60%）者有显著预防中风的疗效。 JAMA 1995; 273: 1421-142 CEA--无症状颈动脉狭窄—获益？ 无症状颈动脉狭窄（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）： 联合了30个国家126家医疗中心（1993-2003）3120位无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度60%-99％） ACST的亚群分析显示，CEA的益处对年龄小于74岁的患者显著，年龄越小，益处越明显， 但对年龄大于75岁的患者，CEA的益处则不肯定。 对颈动脉狭窄程度而言，狭窄80％以下与80%以上的患者均能通过CEA获益，获益程度无差别。 Lancet 2004; 363:1491-1502 NASCET=(1-a/b)100%ECST=(1-a/c)100% AHA制定的手术指征 1、绝对手术指征： 6个月内有TIA症状，颈动脉狭窄度≧70％； 6个月有轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70％。 AHA制定的手术指征 2、相对手术指征： 无症状性颈动脉狭窄度≧70％； 有症状性狭窄度50%-69％ 无症状性颈动脉狭窄度＜70％，但检查提示颈动脉狭窄病变为不稳定斑块（即狭窄病变处于不稳定状态）。 AHA制定的治疗中心的基本要求 有症状的病例： 围手术期总卒中和死亡率不应超过5%； 无症状病例： 并发症及病死率不应超过3%； 对于初发脑梗塞患者： 不应超过7% 再发的颈动脉狭窄： 不能超过10%。 原则上不鼓励所有医疗机构均开展CEA