福建省危险化学品企业安全标准化考评工作实施细则附件2—6.docVIP

PAGE 3 附件2 福建省危险化学品企业安全标准化 考核申请表 申请单位： 一、基本情况调查 单位名称地 址性 质□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱有否倒班 情 况□ 有 □ 否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 □三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门：5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它6．计划在什么时间考核?7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 上年度销售收入: 油库容量:仓储面积: 液体化工库容量:1.近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成较大安全、职业键康影响的活动、产品和服务： 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩） 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 注；生产企业填写上年度销售收入；经营或储存企业填写油库容量、仓储面积、化工库容量 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否2。在提交申请书时,请同时提交如下文件： 单位基本情况简介（包括生产工艺线服务主要过程的流程图或示意图） 安全标准化工作自评报告 营业执照和安全生产（经营）许可证复印件 危险化学品单位登记证书 企业主要负责人和安全管理人员安全管理资格取证一览表、及证书复印件 地理位置图及厂区总平面布置图、 主要生产设备和特种设备检测检验清单 安全标准化管理制度清单 一年来安全投入清单 重大危险源清单 危险化学品建设项目安全许可文件企业自评得分：法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日四、说明 1．为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。 2 ．申请考核的企业应承担下列义务： （1）依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它有关行业安全标准化实施指南规定实施安全标准化并有效运行； （2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email： 附件3 福建省危险化学品企业安全标准化考核评级 推 荐 表 企业名称申请考评等级□ 一级企业 □ 二级企业 （单位盖章） □ 三级企业 年 月 日10项A级要素企业 自评得分A级要素权重系数标准分自评得分负责人与职责0.10100风险管理0.10100法律法规与管理制度0.10100培训教育0.10100生产设施及工艺安全0.15100作业安全0.15100产品安全与危害告知0.10100职业危害0.05100事故与应急0.05100检查与自评 0.10100 总得分企业所在地市危化品综合监管部门、安监局意见 （单位盖章） 年 月 日   附件4