浙江中医药大学公派出国（境）.doc

浙江中医药大学公派出国（境） 留学人员选派申报表 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 政治面貌 婚 否 出生地 现工作单位及部门 参加工作时间 最高学历、毕业学校、专业及毕业时间 最高学位、获得学校、专业及获得时间 职务、职称 现从事学科专业 电子邮箱 移动电话 家庭通讯地址及邮编、联系电话 身份证号 个 人 简 历 （内容包括：国内高等教育/进修经历、境外学习/工作经历，国内工作经历等） 目前承担 教学、科研、医疗或管理工作内容 工作主要成果和突出业绩 （内容包括： 近五年来代表性的论文、主持的科研项目、奖励、荣誉、入选人才及其他成果，每项不超过3篇（个），请附证明材料） 外语程度、 考试成绩 经费来源 国际旅费 拟派往国家 出国身份 国外接收单位（中、外文） 派出渠道 拟在国外学习 时间 年 月 日—— 年 月 日，共计 天 出国研修可行性分析 （内容包括：①拟留学专业（研究课题）；②拟研修的具体学术/技术问题；③留学单位选择原因（留学单位在申请人拟研究方向的国际影响力、研究条件、水平及优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系；④在拟研修方向上本人已取得的研究基础） 出国研修目的、预期目标、时间进度安排 学成回国后的工作/学习计划 （内容包括：重点阐述如何将所学运用于教学、科研、社会服务等方面） 国外邀请人（合作者）基本情况 及联系情况 （内容包括：国外邀请人的研究方向，国外单位、邀请人联系落实的情况，即何时联系、对方态度、资助情况等） 课题负责人意见（出国经费从课题经费支出的需填写） 签名： 年 月 日 研究所（教研室）负责人意见 签名： 年 月 日 所在单位意见 签名（公章） 年 月 日 人事部门意见 签名（公章） 年 月 日 组织部门意见（处级干部） 签名（公章） 年 月 日 学校 审批意见 签名（公章） 年 月 日  12 -1-