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血液透析充分性临床实践指南 肾衰竭时的准备 对CKD-4期患者及家属教育，了解肾衰竭、肾脏替代治疗（包括肾移植、PD、HD）以及保守治疗； 对CKD-5期 (eGFR 15 mL/min/1.73 m2)患者，应当评价开始肾脏替代治疗的利弊及风险； 对未至CKD-5期的患者，如有肾衰竭的特征性并发症应立即开始肾脏替代治疗。 评估肾功能 根据验方程或测定肌酐和尿素清除率评估GFR，不能单纯以血肌酐和尿素氮评判肾功能 尿素产生率和正常蛋白分解代谢率(nPCR) (nPCR) = 149.7 × G / V + 0.17 ( g / kg / d ) G / V = （mmol/L/min) 测定和表示血透剂量的方法 1、 应定期测定HD剂量至少每月一次 (A) 2 、剂量的表示应包括治疗频率 (A) 3、 HD剂量应使用Kt/V表示 (B) 4 、首选是尿素动力学模型，若使用其他方法必须有相似的结果，不能过高估计透析剂量 (A) 5 、残存肾尿素清除（Kr）最好采用尿液收集的方法测定(B) 再循环的定义 透析时，部分静脉端已经净化的血液沿血管通路逆流至动脉端（包括永久及临时性血管通路进行透析时），再次进入体外循环的过程即为血管通路再循环（Access Recirculation,AR） 血BUN标本的采集 1、 透前和透后血样必须取自同一次血液透析 (A) 2、 透前采样必须在血透开始之前，确保血样没有被稀释，以避免低估透前BUN水平 (A) 3、 采集透后标本，首先减慢血流通过透析器的流速 (100 mL/min)，持续足够长的时间 (通常为15秒)以保证采样端无再循环的血液进入 (A) 4、 停止透析液流速 (A) 推荐的停止血泵采样技术 血透结束时，关掉透析液流速，将UFR降至50ml/h，使TMP/UFR调至最低或关闭； 等待3分钟，这3分钟内不要减慢血流速； 关闭血泵，取血样； 按透析单位操作规程回血并给病人分离透析管路。 关闭血泵后等待3分钟的依据 尿素反弹的组成 RC rebound （ remote-compartment rebound） 远处腔室反弹 CAPR心肺再循环 AR 通路再循环 HD剂量对死亡率的影响 每周透析3次，Kr2 mL/min/1.73 m2的患者，靶目标值为每次透析的spKt/V（不包括RKF）达到1.4，或URR达到70%（A） 对于Kr≥2 mL/min/1.73 m2者，最低 spKt/V可适当减少 (B) 应努力监督并尽量避免缩短透析时间及次数 (B) 对女性和相对体积小的患者增加透析剂量 容量和血压的控制 1、 HD患者应充分超滤，血压正常。应限制钠和液体的摄入，对有RKF者适当使用利尿剂（A） 2、 每日饮食中钠的摄入应限制在5g氯化钠（2.0g或85mmol钠）以下（A） 3、 应避免使用“钠曲线”增加实际的钠平衡，或应用高钠浓度的透析液（B） 血压下降的“延迟现象” 在达到干体重的过程中，90％的患者细胞外液容量在几周内可降至正常，但是高血压可能会持续数月后才降低 残余肾功能对死亡率的影响 前瞻性随机对照试验和观察研究已经证实RKF的存在是患者生存率最重要的预测指标 保护残余肾功能 1、 应努力保存HD患者的残存肾功能（A） 2、 保存RKF的方法因人而异 有明显RKF需降压药物治疗者 －－－选用ACEI/ARB 尽量避免使用肾毒性药物 避免降低RKF的肾前和肾后性因素 质量改善计划 1、 透析中心应持续监测透析治疗相关的过程，如Kt/V、复用标准等 2、 应对死亡率以外的结果予以评估，包括住院率、生活质量、患者满意度和移植率 3、 质量改善计划应该有与HD患者治疗有关的多学科代表的参与 关于透析膜和复用的临床推荐 透析膜的选择和复用不包括在小分子溶质清除的处方中，但对患者的生存和生活质量至关重要 复用的透析器的总血室容积不少于基础测量值的80％，尿素或离子清除率不少于基础测量清除率的90％ 不鼓励使用生物相容性差，未修饰的纤维素膜血液透析器 KDOQI血液透析充分性临床实践指南2006年版与2001年版的主要区别 强调残余肾功能的测定，及其对透析靶目标的影响以及残余肾功能的保护 透后血样的采集可采用减慢血流速或停止透析液流速的方法 靶目标值为spKt/V（不包括RKF）≥ 1.4，或URR≥70%，2001年版分别为1.3和65％ 结 束 语 1、我国的血透质量有待提高 2、医护人员