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凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断及治疗进展 　　【关键词】 凶险型前置胎盘；胎盘植入；产前诊断 　　中图分类号：R714.46+2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn2015.05.027 　　凶险型前置胎盘是前置胎盘中较为严重的一种，合并胎盘植入的概率高、风险大，常常可导致孕产妇在妊娠期或分娩期发生难以预测的大出血，导致发生休克、子宫切除、凝血功能障碍等并发症的风险增加，由于剖宫产人数的逐渐增加，凶险型前置胎盘的发生率也有明显增加的趋势。 　　1 凶险型前置胎盘的定义及病理 　　1.1 定义 　　1993年，Chattopadyay等[1]对41 206例患者的临床资料（包括1856例既往有剖宫产史的患者）进行系统的回顾性分析后首次提出“凶险型前置胎盘”这一概念：指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置型胎盘者，且胎盘附着于子宫下段疤痕处。Chattopadyay等统计后发现在过去有剖宫产史的患者中，合并前置胎盘的概率增加约5倍，其中有382%患者发生胎盘植入，并且其发生率随剖宫产次数的增加而增加。一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的概率为10%，而2次及2次以上剖宫产后其概率高达59.2%。近年来，除剖宫产术外，患者既往有其他子宫手术史，造成子宫瘢痕，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕上，临床上也当作“凶险型前置胎盘”来处理，但剖宫产是目前该病发生的主要危险因素。 　　1.2 病理 　　凶险型前置胎盘与单纯前置胎盘的最主要病理区别在于：凶险型前置胎盘易发生胎盘植入，国内报道单纯前置胎盘发生胎盘植入的概率为5.43%，而凶险型前置胎盘则可达25.49%[2]，其引起胎盘植入的机理可能是因为剖宫产术或其他子宫手术对子宫壁造成不同程度的损伤，部分可导致内膜层不完整，胎盘绒毛可进入子宫肌层或浆膜层并继续生长，粘连或穿透子宫壁，形成凶险型前置胎盘合并胎盘植入[3，4]。这种胎盘植入有三种情况：①浅植入（绒毛粘在子宫肌层表面，即粘连性胎盘）；②完全植入（绒毛进入子宫肌层）；③穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层达浆膜面）[5]。其中完全植入及穿透性植入的危害严重，易在妊娠期及分娩期发生难以预测的大出血。有文献表明凶险型前置胎盘合并完全植入或穿透性植入患者的剖宫产术中平均出血量约3000 ml，术中平均输血量为红细胞7.7 U，28%超过10 U[6]。国内文献报道凶险型中央型前置胎盘平均剖宫产术中出血量在1000～2200 ml[7]，因凶险型前置胎盘需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%～60%[8]，其围产期病死率比正常妊娠高3～4倍[9]。我院近年凶险型前置胎盘合并完全或穿透性植入的产妇平均术中出血量2000～2500 ml，明显高于单纯中央型前置胎盘的患者。凶险型前置胎盘导致术中大出血的原因可能如下：既往有手术史，盆腔解剖结构曾被破坏，盆腔内有不同程度的粘连，解剖结构不清晰，尤其合并膀胱植入等穿通性植入的患者，血液供应可能涉及多条动脉，分离盆腔粘连时，可致出血及误伤周围组织；由于胎盘植入的胎盘不宜娩出，甚至难以剥离，造成宫缩差，血窦开放出血多，而不得不行子宫切除术。 　　2 凶险型前置胎盘的产前诊断 　　2.1 临床表现 　　凶险型前置胎盘与单纯前置胎盘临床表现和体格检查类似，但应注意以下几点：病史上首先注意询问有无子宫手术史，对于多次人流或因不孕等原因行多次宫腔镜检查，本次妊娠为前置胎盘者也应考虑有凶险型前置胎盘的可能；据统计，与单纯前置胎盘相比，凶险型前置胎盘产前出血的孕周并不因其凶险而有所提前，甚至还较单纯的前置胎盘发生晚[10]，这可能是因为虽然孕晚期或临产前子宫下段逐渐伸展，牵拉子宫内口，但凶险型前置胎盘易发生胎盘植入，而植入的绒毛组织粘连较牢固，不易受牵拉发生出血，只有当伸展或牵拉较大时，才易发生出血，因此当凶险型前置胎盘孕晚期或足月妊娠时未见有无痛性阴道流血，应警惕胎盘植入的可能。目前凶险型前置胎盘是否合并胎盘植入的产前诊断主要依靠腹部B超、MRI检查、血清甲胎蛋白（AFP）等。 　　2.2 B超 　　彩色多普勒超声是一种安全、简单、无创、经济的影像检查方法，也是目前临床诊断凶险型前置胎盘最常用的手段。研究表明[11]三维多普勒超声前置胎盘胎盘植入的检出率为54.1%，凶险型前置胎盘胎盘植入的检出率为85.7%。三维多普勒超声图像出现“基底面视图上广泛密集的血管网”诊断胎盘植入的敏感性为 97%，阳性预测值为76%，特异性为 92%。以下几项超声指标提示胎盘植入：胎盘后间隙消失；胎盘与子宫肌层间或宫颈组织间界限不清，其间有异常血流信号，缺乏蜕膜区；血管连接胎盘与子宫肌层或浆膜层之间、子宫肌壁厚度小于1 mm等，其中胎盘后间隙消失的敏感性很