优化心脏手术患者输血策略：床旁检测(POC)的使用.ppt

优化心脏手术患者输血策略：床旁检测(POC)的使用 ASA知识更新（2016） 证据等级和级别的定义 I级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况 II级推荐 对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况IIa级推荐 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗IIb级推荐 根据的证据或意见有效性/疗效不太明确 III级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况 A级证据 资料来自多项随机临床实验 B级证据 资料来自单项随机临床实验或非随机研究 C级证据 专家的意见或病例研究结果 前言 体外循环（Cardiopumonary bypass，CPB）相关的凝血障碍是一种严重的并发症，常常需要输注大量红细胞以及促凝血物质 约10%的心脏手术患者会出现大量失血（术后24小时内胸腔引流2000ml或者24小时内输入红细胞≥10单位），约5%需要急诊再次开胸止血 输入异体血能够增加围术期的死亡率并可延长住院时间。但是心脏手术患者接受输血的仍高达50% STS/SCA制定的“心脏手术中血液保护指南”建议：采用一种多模式方案来优化血液保护、减少输血，包括多方协商、制度支持、完善基于床旁检测（point-of-care，POC）的输血策略制定以及整合现有的、有效的血液保护手段（I级推荐，A级证据） 病因 CPB相关凝血障碍的病理生理是复杂的、多因素的 在CPB的起始阶段就会出现凝血、纤溶以及炎症系统之间的复杂反应 CPB相关凝血障碍也是多因素的，其中包括纤溶亢进以及凝血因子减少（消耗、稀释）以及血液稀释、隔离、破坏、消耗导致的血小板减少以及功能障碍 低温也可降低凝血因子和血小板的功能 并存疾病（如肾衰、心衰、血友病等凝血障碍性疾病）、围术期抗凝物质的消耗、血小板抑制剂的使用（特别是接受双重抗血小板治疗的患者）以及转流过程中使用肝素 复杂的心外科手术（如复杂的主动脉手术、双瓣置换术）、长时间CPB、急诊手术、二次手术也可能加重出血 监测 输血策略的合理使用能够减少输血 常用输血指征为： 出血合并PT/APTT≥1.5（正常值的1.5倍） 血小板计数＜10000/μL 纤维蛋白原＜150mg/dL D-二聚体和纤维蛋白裂解产物提示是否存在纤溶亢进。 监测 标准凝血试验结果不能用来指导心脏手术中出血的治疗 评估凝血因子是否不足和抗凝物质在凝血系统中的作用效果 不是用来预计出血的可能性和指导围术期出血的止血治疗，也不能用来衡量血小板功能和纤溶状态 有时间延后性（大约一个小时） 监测 POC最近引起了更多的关注，它可以现场操作且平均只需要20min POC检测以全血为样本，能够动态评估凝血强度和血小板功能 研究证明：心脏手术中采用基于POC的输血策略，能够减少输血和/或二次开胸止血 减少住院费用，减少大量出血急救时rFVIIa的使用 欧洲麻醉医师协会（ESA）制定的“围术期严重出血管理指南“，指出应该根据预先设定的干预点制定标准化的止血方案（I级推荐，A级证据） 监测 凝血功能POC检测仪器 血栓弹力图（thromboelastography，TEG） 旋转血栓弹力仪（rotational thromboelastometry，ROTEM） 声凝分析仪（sonoclot analyzer,SCT） 心脏手术术后出血管理的研究热点 研究证明，这些检测具有指导意义并确实能够有效地减少围术期的输血需求 TEG ROTEM SCT 监测 血小板功能减低是心脏手术术后出血的一个重要原因，可能与围术期使用抗血小板药物有关 CPB能够下调糖蛋白（glycoprotein，GP）Ib和GPIIb/IIIa受体，从而抑制血小板聚集 TEG和ROTEM能够评估血小板功能，其他的粘弹性检测仪器也能进行血小板POC 通过监测抗血小板药物疗效来发现对药物反应差异，而不是用来监测手术和CPB中血小板功能的 CPB后POC检测到的血小板功能异常，预示了大量出血的出现，也指导了围术期输血 对于CPB后可能大量出血的高风险患者，综合血小板的POC是重要的，可以早发现早治疗 效果及预后 很多研究证明，在心脏手术术中和术后使用POC和输血策略能够减少出血和输血 效果及预后 效果及预后 总结 CPB相关凝血障碍引起大量失血，原因是复杂的、多因素的，能够导致术后并发症增多以及死亡率增加 基于POC的输血策略能够提供个体化的目标导向的止血方案，可以减少输血需求，降低二次手术率以及住院费用 仍需要进一步整合POC监测和止血治疗方法，制定出更为有效的方案，减少围术期的出血和输血，改善患者预后 * * 一项包含8507例心脏手术患者的meta分析指出， 与传统凝血试验以及临床经验治疗相比，PO