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药品经营企业筹建申请表申请人单位名称拟开办企业名称拟注册地址拟仓储地址拟经营方式批发零售零售连锁经济性质拟经营范围处方药非处方药乙类非处方药中药材中药饮片中成药化学原料药及其制剂抗生素原料药及其制剂生化药品生物制品拟投资金额批发千万元零售万元零售连锁万元法定代表人企业负责人联系人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况备注申请材料市局同意筹建通知书复印件申办人验收法证申请药品经营企业验收申请表工商行政部门出具的企业名称预先核准通知书零售门店除外企业自查报告企业负责人员及质量管理人
药品经营企业筹建申请表
申请人(单位)
名 称 拟开办企业名称 拟注册地址 拟仓储地址 拟经营方式 □批发 □零售 □零售连锁 经济性质 拟经营范围 □处方药 □非处方药 □乙类非处方药
□中药材 □中药饮片 □中成药 □化学原料药及其制剂
□抗生素原料药及其制剂 □生化药品 □生物制品 拟投资金额 批发 千万元,零售 万元,零售连锁 万元 法定代表人 企业负责人 联 系 人 联系电话 申请开办企业的
主要理由 药学技术人员数量及学历情况
备 注 申请材料:1.市局同意筹建通知书复印件:2.申办人验
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