暈厥伴左侧肢体活动障碍例叶显华.pptVIP

晕厥伴左侧肢体活动障碍1例 叶显华;患者男性，54岁，工人，因“突发晕厥2小时”2007年5月12日3Am左右急诊。 2小时前在家里劳动中突然摔倒在地上，意识丧失，呼之不应，无抽搐、无大小便失禁。约2分钟后自行苏醒，述头晕，伴胸部不适，但无胸痛、无心悸、无呼吸困难，无畏寒发热、无寒战，同时发现左侧肢体活动障碍，但无言语不利。急呼120车送急诊。 既往有高血压史5年，不规则服药治疗，否认糖尿病和慢性肺部等其它疾病。;体格检查： T36.6℃，P96次/分，R16次/分，Bp84/52mmHg。 神志清，精神软，查体合作，言语表达清楚。全身浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜无黄染，无蜘蛛痣，双瞳大小3mm，等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，无鼻翼煽动，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界临界大小，心率96次分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁皮肤未见静脉曲张，Murpher征（－），肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），腹部听诊未闻及明显血管杂音。脊柱呈生理弯曲，四肢发育正常，无杵状指和反甲，右侧上下肢肌力V级，左侧上下肢肌力III～V级，肌张力正常，双下肢无浮肿。膝反射存在，病理征未引出。 ;诊治经过： 急诊立即予建立静脉通道，静脉输注林格式液，并予多巴胺200mg静滴升压治疗，同时抽血化验血常规、急诊生化、心肌酶谱＋肌钙蛋白。急查心电图、头颅CT、床边胸片等检查。约1个多小时后，各项检查陆续回报如下： 血常规：WBC9.8×109 /L，N76.2％，RBC4.5×1012/L，Hb13.5g/L，Plt145×109/L 急诊生化：Glu9.6mmol/L，BUN6.7mmol/L，Cr76umol/L，K＋3.7mmol/L，Na＋139mmol/L，Cl—103mmol/L。 心肌酶谱：CK68u/L，CK-MB18u/L，LDH198u/L。 肌钙蛋白（c-TNI）：阴性。 心电图：窦性心律，V1～V4导联轻度ST-T改变。 X-光胸片：两侧胸廓对称，气管纵膈居中，两肺野纹理略增多，未见肺实质性病灶，两侧肺门大小如常。心影外形呈主动脉型改变，心缘饱满，心胸比例约0.56。两侧肋骨角清晰。 头颅CT：双侧额叶、顶叶多发腔隙性脑梗塞，未见出血性病灶。;急请神经内科会诊：患者神志清，言语流利，左侧肢体活动障碍，上下肢肌力均减退（III～IV级），但病理征未引出，头颅CT示“腔梗”，现“急性脑梗死”不能排除，建议立即予多巴胺升压的同时予甘露醇250ml静滴降颅压，请心内科会诊并处理“心源性休克”。待白天复查头颅CT。 心内科会诊：患者因“晕厥”就诊，现神志清，无胸痛，初时血压略低（84/52mmHg），现予多巴胺静滴下血压维持在106/60mmHg左右。查心电图未见明显异常，心肌酶谱、肌钙蛋白均正常，暂不考虑“急性冠脉综合征”，亦无“感染性休克”或“过敏性休克”的发病基础。建议复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白，观察动态变化，必要时查心超。; 上午复查头颅CT，结果仍提示“腔隙性脑梗塞，未见出血性病灶”，心电图无明显变化，心肌酶谱、肌钙蛋白仍正常。体格检查体征无明显变化（双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，颈无抵抗，左侧上下肢肌力减退，病理征未引出）。试停用多巴胺血压就难于维持。神经内科再次会诊排除“急性脑血管意外”。 再请心内科会诊，下一步该如何处理？ 1、心包腔B超？ 2、心超？ 3、主动脉超声？ 4、肺部CT？ 5、肺血管CTA？ 6、心包纵隔CT？ ;主动脉超??：主动脉根部扩大，胸部和腹部降主动脉见两条分离的回声带，疑将主动脉分离成双腔，左锁骨下动脉血流缓慢，降主动脉远端显示欠清晰。 诊断：主动脉夹层分离 转归：紧急转送浙一血管外科手术治疗。 ;讨论 主动脉夹层分离突然发作时最常见的临床表现是疼痛，可在前胸、背部或腹部，疼痛剧烈难于忍受，呈刀割或撕裂样痛。极少数患者疼痛可以不显著。本患者首发症状是晕厥，然后表现为左侧肢体偏瘫，故一度掩盖了疾病的真相，延误了诊断。事实上，该患者主动脉夹层分离的症状、体征从一开始就存在，其内膜撕裂口位于主动脉峡部，扩展累及到降主动脉全程，并已累及左侧颈动脉、锁骨下动脉和髂动脉（临床分类属于Stanford B型或DeBakeyIIIb型），致左侧颈动脉、椎动脉和上肢动脉、髂动脉血流减少，血压下降，晕厥、低血压、左侧肢体活动障碍也就不可避免。提示我们诊治疾病过程中不要被临床的一些表象所迷惑，临床思维不要受到外在因素的限制，一定要重视认真而细致的病史采集和体格检查。