二级甲等医院评审标准实细则二级甲等医院评审标准实施细则.doc

执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施．【C】 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷．【B]符合“C”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施．【A】符合“B”，并 医院全员手卫生依从性95%. 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(收清洁、手消毒、外科洗手操作规范等)3.4.2.1医务人员在临床诊疗活 动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）【C】 1．对医务人员提供手卫生培训。 2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的 宣教、图示。 3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%【B】符合“C”，并 1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．医务人员洗手正确率90%【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%． 五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准评审要点4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范【C】 1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范． 2．工作流程符合医院感染控制原则． 3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实． 4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术． 5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设???或干手物品，洗手设施应当为非手触式．【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 持续改进有效果。 五、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点4. 20.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配．4.20.1.1 依据《医院感染管理办 法》建立医院感染管理 组织，负责医院感染管 理工作．【C】 1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称． 2．有医院感染管理委员会．至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报． 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行， 【B】符合“C”，并 1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”，并 1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求． 2．无重大医院感染责任事件． 4.20.1.2 有相应的规章制度，将 医院感染的预防与控制 贯彻于所有医疗服务 中．【C】 1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点． 4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求并执行【B】符合“C”，并 1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染发责任事件。 五、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点4. 20.2开展医院感染防控知识的培训与教育．4.20.2.1 有医院感染管理培训计 划、培训大纲和培训教 材，实施全员培训。【C】 1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。 2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3．相关人员掌握相关知识与技能。