职业健康检查管理办法附件.doc

PAGE  PAGE 8 附件4 检查类别上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（） 姓名工号编号填表日期 职业健康检查表 用人单位： 单位代码：□□□□□□□□□□ 单位类型： 中华人民共和国卫生部编印 填写说明 一、本表需用黑色签字笔、钢笔或圆珠笔如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。 二、一般项目、职业史、职业病史等内容由用人单位/劳动者负责填写并加盖公章；其余项目由职业健康检查机构负责填写并在职业健康检查结论相应位置处加盖公章。 三、“检查结论及处理意见”栏必须由职业健康检查主检医师签写。 四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。将原始报告单贴于本表相应栏内。 五、如本表所列项目不能满足需要时，可增加检查或化验项目，并在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。 六、检查医师及主检医师应用黑色签字笔签全名或盖章，要求字迹清楚。 七、如需更改内容，应严格按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师印章。 一、基本情况 姓名： 性别： 出生日期：年月日 出生地：婚姻状况：个人联系电话： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：邮政编码：□□□□□□ 接触的（或拟接触的）职业病危害因素： 总工龄：年月接害工龄：年月 二、职业史（由受检者本人填写） 起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施受检者签名：用人单位签章：年月日年月日三、既往病史 四、月经及生育史 初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁；现有子女人 流产次，早产次，死产次，异常胎次，先天畸形次 五、个人史 1．吸烟史：□不吸烟□偶尔吸烟□曾经吸烟□经常吸烟　支∕天共　　年 2．饮酒史：□不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒饮酒种类两/日共　年 六、家族史 受检者签名： 年月日 七、症状项目年年年项目年年年1、头痛　35、胸闷　2、头晕(昏)　36气短　3、眩晕　37、胸痛　4、失眠　38、咳嗽　5、嗜睡　39、咳痰　6、多梦　40、咯血　7、记忆力减退　41、哮喘　8、疲乏无力　42、心悸　9、易激动　43、心前区不适　10、低热　44、食欲减退　11、盗汗　45、腹痛　12、多汗　46、腹胀　13、全身酸痛　47、腹泻　14、视物模糊　48、便秘　15、视力下降　49、肝区疼痛　16、咽干　50、皮下出血　17、咽痛　51、皮肤瘙痒　18、羞明　52、皮疹　19、流泪　53、脱发　20、嗅觉减退　54、关节痛　21、鼻塞　55、肌肉抽搐　22、鼻干　56、下肢沉重感　23、流鼻血　57、动作不灵活　24、耳鸣　58、四肢麻木　25、耳聋　59、四肢多汗　26、消瘦　60、四肢发凉　27、口渴　61、饮水呛咳　28、流涎　62、尿频　29、牙痛　63、尿急　30、牙齿松动　64、尿血　31、牙龈肿胀　65、浮肿　32、牙龈出血　66、月经异常　33、口腔溃疡67、性欲减退34、口腔异味68、其他　医师签名：*症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。 八、体征项目检查结果备注年年年一般状况一般状况脉率次/分次/分次/分血压mmHgmmHgmmHg医师签名五官视力裸视力L RL RL R矫正L RL RL R外眼晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医师签名内科胸廓心脏肺腹部其他医师签字外科甲状腺浅表淋巴结