心力衰竭的发生机制讲解.pptVIP

心力衰竭的发生机制;一种病理生理过程而不是一种疾病 心血管疾病最常见的死亡原因 英国：45～65岁 近20年增加了1.5倍 65岁以上 近20年增加了4倍 美国：每年心衰住院病人100万 我国：脑血管病、恶性肿瘤及心脏病为城 镇居民的前三位死因，占总死亡数的60.3% 预后差：5年生存率仅50%，其恶性程度不低于癌 症及艾滋病 ;调控心排出量的三个变量： 心室充盈量  心肌舒缩活动的强度和速度  心率 循环衰竭的概念心力衰竭的概念 由于心脏自身的泵血功能严重受损，表现为心排出量减少，不能满足组织的代谢需求，以及神经－体液调节活动异常的病理过程，称为心力衰竭。;原观点： 心力衰竭是单纯的心脏工作性能低下引起的血流动力学紊乱 90年代初(1992) Packer MP提出解释心力衰竭进展的神经－内分泌假说，认为心衰是神经－内分泌系统介导的，涉及心、血管、肾、骨骼肌等许多器官、组织的慢性全身性适应反应，其代价是心脏重塑和心功能进行性降低。 ; 第一节 心脏泵血功能损害的适应和代偿机制  心脏对工作负荷增加及神经－体液调节改变的适应 神经－体液调节机制对心泵功能损害所引发的血流  动力学稳态破坏趋势的适应  组织(肾、骨骼肌等)对低灌流状态的适应   代偿 失代偿;一、心脏的代偿和适应;心室负荷过重;1、动用心功能贮备（1） 增加前负荷，通过异长调节(Starling机制)使搏出量增加。神经－体液调节机制 钠水潴留 容量血管收缩 静脉回心血量 心室舒张末容量(充盈压)LV充盈压：5～6 12～15mmHg肌小节：1.7～1.9 2.0～2.2um 心肌细胞收缩强度 ，搏出量;利： 心肌固有的自身调节机制，快速、应急性调节 弊： 左室舒张末容量只能增加10%，代偿有限 ①充盈压的过度增加使静脉淤血加重； ②心腔半径增大使收缩期室壁应力增加，导致心肌耗氧量增??； ③舒张末压升高和心肌静息张力增大，增加了心脏舒张期血液灌注阻力，可致心内膜下心肌缺血。 ;（2） 心肌收缩能力增强，通过等长调节使搏出量增加 SNS EP、NE ?－R 胞浆cAMP PKA 钙通道蛋白磷酸化 [Ca2＋]i 升高速率和幅度 急性期，可维持心输出量和血流动力学稳态 慢性期，心肌收缩力降低及心肌对儿茶酚胺的反应性降低，意义不大;（3） 心率加快 SNS 正性变时，正性变传导 HR 利：维持心输出量 弊： HR ? 150 bpm HR ? 170～180 bpm 心肌耗氧量 ； 冠脉血流 临床应用： ?－阻滞剂，洋地黄;2、心肌肥大与心室重构 由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结构、代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称为心室重构（ventricular remodeling）,或心肌改建（myocardial remodeling）。  心肌肥大 心肌细胞表型改变  非心肌细胞及细胞外基质改建;;利： 适应室壁应力的变化并最终使室壁应力“正常化”。 Laplace定律，S = pr/2h 弊： 向心性肥大可致心肌缺血及舒张功能异常，而离心性肥大可致功能性二（三）尖瓣返流及收缩功能异常； 由于心肌细胞表型改变及间质胶原增生，肥大心肌最终会由于继发的舒缩功能降低而走向衰竭，两类心肌肥大都会转向进行性心腔扩大。 ;（2） 心肌细胞表型（phenotype）改变 由于所合成的蛋白质的种类变化所致的心肌细胞“质”的改变 主要机制：同工型转换(isoform switches) 正常基因的表