江西省危险化学品从业单位安全生产基准化评审单位申请表.docVIP

附件九： 江西省危险化学品从业单位 安全生产标准化三级评审单位申请表 申请单位：（盖章） 年　　月　　日 江西省安全生产监督管理局制  填报要求 1、内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 2、采用计算机打印填表，签字之处应由本人签名。 3、标准化评审单位基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。 危险化学品从业单位安全生产标准化 评审单位承诺声明 本单位自愿申请标准化评审单位，并做如下承诺： 一、认真遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政处罚法》及《危险化学品从业单位安全生产标准化评审工作管理办法》等有关法律法规及规章制度，依法开展标准化评审活动。 二、本单位及所有评审人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本单位按照《危险化学品从业单位安全生产标准化评审工作管理办法》及江西省安监局对于确认标准化评审单位的相关要求进行了准备，达到了标准化评审单位申报条件，愿意接受并积极配合对本单位申报条件的审查。 四、本单位如被有关部门确认为标准化评审单位，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展标准化评审活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全监督部门的监督管理，并对作出的标准化评审结果承担法律责任。 法定代表人（签名）： （单位盖章） 年 月 日安全标准化评审单位基本情况 表1 名 称注册地址办公地址法定代表人联系人单位电话传 真邮政编码E-Mail法人执照(证书)编号注册资金（万元）固定资产总值（万元）办公场地面积评审员人数注册安全工程师人数申请等级机构简况： （可另附页） 安全标准化评审人员基本情况汇总表 表2 姓名学历专业从业时间安全标准化资格证书编号注：1.从业时间是指从事危险化学品或化工行业安全相关的技术或管理等工作时间； 2.尚未取得安全标准化资格证书，但符合评审人员其余条件的也可填入本表。 设区市安全生产监督管理局推荐意见 表3 （盖章） 年 月 日