妇产科学课件 第二十九章 子宫颈肿瘤.PPTVIP

第二十九章 子宫颈肿瘤;病例： 患者，女，40岁，因接触性出血3个月而就诊。妇科查体：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚。子宫及双侧附件区未触及明显异常。;;;;CINⅠ： 主要与6、11、31、35有关，常为多亚型HPV的混合感染，病灶常局限在宫颈阴道部。 CIN Ⅱ和Ⅲ主要与HPV16、18、33及58有关，常为单一亚型HPV感染，病灶可扩展到宫颈管内。 染色体杂合子丢失（LOH）研究发现： CINⅠ LOH 发生率较低，而CINⅡ和Ⅲ常伴LOH。 ;;在检出的所有类型中： HPV16 占50% HPV18 占14% HPV45 占8% HPV31 占5% 其他类型的HPV占23% ; 早期HPV感染→具有转录活性的HPV-DNA片段可整合到宿主DNA中→产生E6、E7癌蛋白→与P53、RB结合→细胞周期控制失常，发生恶性转化。 ;多个性伴侣 初次性生活16岁 早年分娩 多产 ; 子宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮组成。 （1）子宫颈阴道部鳞状上皮： 由深至浅可分为3个带（基底带、中间带及浅表带）。 ; 基底带由基底细胞和旁基底细胞组成。二者含有表皮生长因子受体(EGFR)、雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)。 （a）基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现。但在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞，但不向柱状细胞分化。 （b）旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。 中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，细胞渐趋死亡、脱落。;（2）宫颈管柱状上皮： 柱状上皮为分化良好细胞 柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力。 储备细胞来源：a、直接来源于柱状细胞； b、来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞。 （3）转化区：也称移行带，因其位于宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部又称为鳞－柱状交接部或鳞－柱交接。又分为原始鳞－柱状交接部和生理鳞－柱状交接部。是宫颈癌的好发部位。;青春期后，雌激素作用，宫颈管粘膜组织向尾侧移动导致原始鳞-柱状交接部外移；在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱状交接部，??为生理鳞-柱状交接部;青春期后，雌激素作用，宫颈管粘膜组织向尾侧移动导致原始鳞-柱状交接部外移；在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱状交接部，称为生理鳞-柱状交接部; 在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。; 机制 A. 鳞状上皮化生 暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性的影响，柱状上皮下未分化的储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮替代。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞，但一般为未成熟的鳞状细胞。 B. 鳞状上皮化 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮取代，称鳞状上皮化。多见于宫颈糜烂愈合过程中。;移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感。 未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白及HPV等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样变（CIN）。 ;;;;;;子宫颈细 胞学检查;1、宫颈细胞学检查 ：是CIN及早期子宫颈癌筛查的基本方法，诊断的必需步骤。 性生活开始3年后或21岁以后筛查，并定期复查。 炎症可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，故按炎症治疗3－6个月后再重复检查。 可选用巴氏涂片法和液基细胞涂片法。 宫颈细胞学检查的报告形式： a. 巴氏5级分类(不能很好反映组织学病变程度)。 b. TBS命名系统。 ;;巴氏涂片法1943年由Papanicolaou提出 巴氏筛查使宫颈浸润癌的发病率降低70%-90%。 巴氏涂片的局限性：假阴性率约15%-40%，受多种因素影响（取材、涂片、染色、阅片等） 液基细胞涂片法;巴氏分类法：5级 TBS分类法（The Bethesda System） ;子宫颈细 胞学检查;2、高危型HPV DNA检测： 相对于细胞学检查，其敏感性较高，特异性较低，与细胞学检查联合应用于宫颈癌筛查。 可根据HPV感染基因型预测受检者患宫颈癌的风险 可作为宫颈细胞学检查异常分流。 宫颈癌初筛的方法。 宫颈病变治疗后病灶残留、复发判定、疗效评估及随诊。 ;子宫颈细 胞学检查;;;碘试验;;子宫颈细 胞学检查;4、宫颈活组织检查：确诊