桡骨远端骨折后腕关节功恢复的研究现状桡骨远端骨折后腕关节功能恢复的研究现状.doc

桡骨远端骨折后腕关节功能恢复的研究现状 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面约2.5cm的松质骨骨折，是上肢中最常见的骨折。其中桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的5％，占桡骨远端骨折的25％。部分患者经治疗后仍遗留有腕关节慢性疼痛、活动受限、握力减低等并发症，影响腕关节功能的恢复。因此，各国学者越来越重视骨折是否波及桡腕或下尺桡关节，移位程度和稳定性，这些因素对骨折严重程度的判断，治疗及预后是很重要的。本文就近年来国内外对影响桡骨远端骨折后腕关节功能恢复的并发症的研究做一综述。 1.腕关节不稳 腕关节不稳的概念由Fisk在1970年首先提出。最新定义由国际手外科联盟和生物力学委员会提出，即腕关节出现以不能承受正常的生理负荷和∕或在其正常活动范围内的任何部分活动时出现异常的运动学表现为特征的关节功能障碍。 桡腕不稳（背侧偏移、掌侧偏移）为桡骨远端骨折中最常见的腕关节不稳，而桡骨远端骨折一旦并发腕关节不稳，即可损坏腕关节功能，主要影响腕部握力、掌屈和背伸等方面[1] ，其治疗也比较困难。目前腕关节不稳的治疗目标为：解决疼痛、改善功能、防止继发损伤、恢复外观。有文献报道应用切开复位T型钢板、T型锁定钢板、单纯外固定架或外固定支架结合少量内固定等手术方式能恢复患者腕关节的正常解剖结构，很好地解决腕关节不稳的问题[2、3]。罗运绍[4]报道了T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折合并腕关节不稳疗效显著。顾伟民等[5]证实桡腕关节的完整性是影响腕关节功能的主要因素，因为腕关节各个方向的活动主要由桡腕关节来完成。他们认为在治疗伴又腕关节不稳的桡骨远端骨折时，外固定支架和钢板内固定治疗能提高桡腕关节不稳的纠正率，提高临床疗效。冯米敬[6]通过回顾性研究也认为外固定支架和钢板内固定对纠正伴发于桡骨远端骨折的桡腕关节不稳是一种有效手段。对于桡骨远端骨折并发的晚期腕关节不稳，则多行关节融合，其操作虽简单，但并发症发生率较高。腕关节假体的研制为桡骨远 端骨折后并发的晚期腕关节不稳提供了新的治疗方法。近年来随着新型腕关节假体的出现，全腕关节置换术逐渐成熟并在总体上是成功的，但假体寿命和固定的牢固程度还需进一步改善[7]。 2.桡尺远侧关节不稳 有研究认为导致桡骨远端骨折预后不良的主要因素是创伤性关节炎和远侧桡尺关节对位不良[8]。周祖彬等[9]的研究结果显示因桡骨远端骨折移位而破坏桡尺远侧关节的正常骨性解剖关系，导致掌背侧桡尺韧带的损伤，所以在骨折愈合后易遗留慢性桡尺远侧关节不稳，影响患者腕部功能。胡祖愉等[10]研究发现桡尺远侧关节不稳的患者腕关节功能差，证实了桡骨远端骨折后是否伴发桡尺远侧关节不稳与预后有密切关系。而且他们的研究结果都提示伴随桡骨远端骨折的尺骨茎突部骨折与桡尺远侧关节不稳之间没有关系。另外，有报道通过对腕关节的解剖和临床研究后证实掌背侧桡尺韧带是维持桡尺远侧关节稳定性的主要因素之一，其损伤是造成桡尺远侧关节不稳的主要原因[11]。充分认识桡尺远侧关节的解剖结构，重视掌背侧桡尺韧带损伤的治疗，纠正桡尺远侧关节不稳，是减少桡骨远端骨折后慢性腕部疼痛，前臂旋转受限的基础。 3．桡腕关节面角度改变 正常桡腕关节面存在向掌侧倾斜10°-15°，向尺侧倾斜20°-25°的生理角度，桡骨远端骨折后桡腕关节面生理角度的改变可以影响腕关节功能。汪新民等[12]通过分析桡骨远端骨折掌倾角改变的三维运动，发现关节面背倾10°以上时，腕关节掌屈、尺偏、旋转运动范围明显减少。而Mintowt-Czyz认为尺偏角 的改变主要引起握力降低。于金河等[13]通过实验发现桡骨远端骨折后桡腕关节面背倾10°以上时，或桡偏10°以上时，舟骨和月骨的接触面积及接触应力有显著变化，影响腕关节功能。因此，桡骨远端骨折后应注意掌倾角和尺偏角的变化，若桡腕关节面背倾10°以上时，或桡偏10°以上时，应予以矫正。 4.桡骨短缩 桡骨远端骨折后，其远端被压缩的骨质不能完全复位或复位后固定不牢固都会造成桡骨短缩畸形。有学者[14]认为桡骨短缩将导致腕关节活动度的显著下降及活动时的疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素。Fujii等[15]研究发现，当桡骨短缩超过6mm时，可以导致腕部明显的功能受限。Schneiders等[16]通过对344例孤立性桡骨远端骨折的治疗研究表明，影响桡骨远端骨折预后的因素是桡骨短缩和关节面分离，而桡偏、掌倾不直接影响腕部功能。于金河等[17]的研究显示当桡骨短缩4mm以上时，接触位置和接触应力有显著变化，改变腕关节负荷传导，造成关节软骨的退行性变，影响腕关节功能。宋海涛等[18]的研究亦表明桡骨远端骨折后治疗不当可导致尺骨撞击综合征，遗留腕尺侧疼痛、手部握力下降、活动受限。对于桡骨远端骨折治疗时应尽力纠正桡骨短缩。崔秀仁等[19]通过利用复位外固定器治疗30例桡骨远端不