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电梯施工自检报告填写格式梯施工自检报告填写格式
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共18页 第 PAGE 19页
曳引驱动电梯
施 工 自 检 报 告
报告编号：
使用单位：
施工单位：
自检日期：
说 明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据：
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》
电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、1~4项资料有编号的需填写编号。
5、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
6、检验条件应符??TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
7、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
8、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
9、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯施工质量证明书
使用单位： 机构代码：
制造单位： 制造日期：
施工单位： 施工单位许可证号：
维护保养单位： 维保电话：
施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号：
设备名称： □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯
□曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯
规格型号： 产品编号：
安装地点： 使用单位注册编号：
额定载重量: kg 层站门： 层 站 门
额定速度: m/s 控制方式:
竣工日期：
该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求，自检结论合格。
检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）
年 月 日
改造、重大维修清单
序号项目备注改造、重大维修涉及的检验项目注：改造、重大维修涉及的检验项目栏填写所涉及的检验项目编号。
技术资料审查
项目资 料 内 容见 证 材 料审 查 结 果1
制
造
资
料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数型式试验合格证书(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护
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