病例分析题目及答案-内科学.docVIP

1、［病例摘要］　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。　　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。　　化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+）一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 　　四、治疗原则(3分)　　 2、［病例摘要］　　 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-) 诊断及诊断依据（4分） 二、鉴别诊断(1.5分) 　　 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)　　 参考答案 第一题： 一、诊断及诊断依据（4分） (一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）1分 　　　　 2.2型糖尿病 1分(二)诊断依据 1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 0.5分　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（3+） 0.5分 二、鉴别诊断 1.支气管扩张 0.5分　　2.肺脓肿 0.5分　　3.肺癌 0.5分 三、进一步检查 1.X线胸片 　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核 抗体检测　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 1.5分　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1.5分 第二题 一、诊断及诊断依据（4分） (一)诊断 　　1.冠状动脉粥样硬化性心病 1分 急性心肌梗死 急性左心衰竭　　2.高血压病2级（极高危险组） 0.5分　　3. 2型糖尿病 0.5分　 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 0.5分 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 0.5分　　3.高血压病2级（极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 1分 二、鉴别诊断(1.5分) 　　1.心绞痛 0.5分　　2.高血压心脏病 0.5分　　3.夹层动脉瘤 0.5分 三、进一步检查(1.5分)　　1.心电图、心肌酶谱 0.5分　　2.床旁胸片、超声心动图 0.5分　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 0.5分 四、治疗原则(3分)　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧、半坐卧位、监测生命体征等 0.5分　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 1分　　3.溶栓和抗凝治疗 1分　　4.糖尿病治疗使用胰岛素 0.5分