国家危险化学品质量监督检验中心（黑龙江）.doc

□国家危险化学品质量监督检验中心（黑龙江） □黑 龙 江 省 质 量 监 督 检 测 研 究 院 委 托 检 验 协 议 书 样品编号：（ ）20（ ）WT（ ） 受控号：D-0018 委 托 方 填 写委托单位信息委托单位名称 (或委托人姓名)联 系 人委托单位地址电话/传真样 品 信 息样 品 名 称商 标生产单位名称质量等级生 产 日 期规格型号样品数量 样 品 状 态□玻璃瓶罐 □塑料瓶桶 □塑料袋 □金属瓶罐 □纸杯盒 □纸袋 □其它： □固态 □半固态 □液态 □气态 □粉末态 □其它： □白色 □红色 □黄色 □绿色 □黑?? □无色 □其它： □常温 □避光 □干燥 □冷藏 □冷冻 □其它： 检验类别□委托检验 □其他：样品是否由检验机构抽样是□ 否□检 验 要 求检验依据□ 由本院选定合适标准。 □ 指定检测依据标准或方法： □ 同意用本院确定的非标准方法。检验项目： 结果报告方式□单项判定 □综合判定 □只出测试数据样 品 处 理□报损 □放弃 □检毕取回（用户签收）： 签收日期： 年 月 日报告交付方式□自取（用户签收）： 签收日期： 年 月 日 □邮寄其 他 说 明检 测 收 费协议：预计完成日期年 月 日双方约定条款1、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任，同时支付检测费用和提供必要的合作。对于非企业自身委托检验的样品，未经生产企业确认，不能在报告中体现产品生产企业名称和商标。 2、被委托方保证检验数据真实准确，并在协议约定时间内出具检验报告。 3、样品保存期为3个月，保质期不足3个月的，按保质期保存，超过该期限的样品视为放弃，本院不负保管责任。 4、除非另有约定，检测费用未付清，本院有权拒发检验报告；遇灾害或其它不可抗力，本院有权推迟执行或取消本协议。 5、送样委托检验只对来样负责，对检验结果有异议，应于收到检验报告之日起十五日内向本院提出书面异议，逾期不予受理，样品取回后不再受理异议申诉。我方同意以上“双方约定条款”，并按此协议的条件进行检测。 委托方授权代表签名并盖章： 申 请 日 期： 年 月 日受理人签名并盖章： 收 样 日 期： 年 月 日注：凭本委托检验协议书领取检验报告。 第一联 受委托方留存 单位地址：哈尔滨市松北区创新二路1218号 邮政编码：150028 联系电话：（045151969115（传真） 电子信箱：fxcs2005@ 开 户 行：中国工商银行哈尔滨太平桥分理处 银行帐号：3500070409008909948 □国家危险化学品质量监督检验中心（黑龙江） □黑 龙 江 省 质 量 监 督 检 测 研 究 院 委 托 检 验 协 议 书 样品编号：（ ）20（ ）WT（ ） 受控号：D-0018 委 托 方 填 写委托单位信息委托单位名称 (或委托人姓名)联 系 人委托单位地址电话/传真样 品 信 息样 品 名 称商 标生产单位名称质量等级生 产 日 期规格型号样品数量 样 品 状 态□玻璃瓶罐 □塑料瓶桶 □塑料袋 □金属瓶罐 □纸杯盒 □纸袋 □其它： □固态 □半固态 □液态 □气态 □粉末态 □其它： □白色 □红色 □黄色 □绿色 □黑色 □无色 □其它： □常温 □避光 □干燥 □冷藏