第二十八章急危重症专科操作护理12-17节.doc

第二十八章 急危重症专科操作护理 第十二节 使用降温毯的护理 降温毯是运用计算机程序控制冷循环系统，经毯面与病人身体进行热交换，降低病人体温。主要用于各种原因引起的高热、水肿、脑外伤和脑出血病人的降温，其目的是为了减少患者脑组织耗氧量，保护脑组织，并保护重要脏器的功能。 【护理诊断】 1、清除呼吸道无效：与使用降温毯有关 2、体温过低：与降温过度有关 3、皮肤完整性受损：与使用降温毯有关 【观察要点】 1、身体状况评估：①生命体征：体温、脉搏、呼气、血压②观察患者神志③皮肤情况。 2、病史评估:①询问既往身体健康情况有无慢性病史②既往有无药物过敏史③用药史 3、辅助检查电解质、肝肾功能 4、观察要点:①监测生命体征：呼吸次数有无减少或不能规则，血压有无降低。②监测意识状体、瞳孔和神经系统症状。 【护理措施】 1、病情观察按病情观察要点观察并处理 2、保持病房环境舒适，室温不宜过高。 3、密切观察生命体征，使患者体温保持在相对恒定的水平。使用前先调节水温，使用后30分钟测量体温并记录。使用过程中根据体温变化调节水温，不宜调得过低，以免降温速度过快引起患者寒战，高热患者经2h左右体温降至38℃左右，降温速度以0.5℃/h～1℃/h为宜，要保证体温不低于35℃ 4、加强基础护理，避免褥疮及冻伤。每隔1/h～2/h应翻身一次，加强局部按摩，促进局部血液循环。使用冰帽时注意保护双耳。 5、合理掌握使用时间，当患者体温持续37℃达24h～48h，病情基本稳定后可停止使用降温痰。但不能骤停，要循序渐进。停机期间密切观察体温变化，如T38℃,可再次启动降温毯。 8、降温痰使用期间要经常观察体温探头的放置的位置，应经常检查机器工作是否正常，确保制冷机制冷。观察制冷水是否短缺，不足时应及时补充，以免影响降温效果。 7、严密观察病情变化，如有异常及时报告并处理。 【健康教育】 介绍使用控温毯的作用及降温治疗意义、注意事项，告知采用控温毯降温治疗可能出现的不良反应及后果，注意防止联接水管扭曲受压使其自然下垂，以免影响水在毯面与机器间的循环，影响降温。 第十三?? 全胃肠外营养的护理 当病人完全不能从胃肠道进食而由静脉途径获得每日所需的全部营养物质的胃肠外营养时，称为完全胃肠外营养或全静脉营养（简称TPN）。 【护理诊断】 l、有感染的危险：与中心静脉置管、病人营养不良、抵抗力下降及长期禁食致肠粘膜屏障受损有关。 2、不舒适：与无法经口进食、静脉置管、输入高渗性液体及长时间输液营养液致活动受限有关。 3、潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染 【观察要点】 l、身体状况评估：观察神志、监测生命体征、询问主诉症状、观察输液部位情况 2、病史评估:①询问既往身体健康情况有无慢性病史②既往有无药物过敏史③用药史 3、辅助检查：血常规、电解质、血糖、血浆蛋白、酮体及尿生化检查 4、观察要点:严密监测患者生命体征，及意识状态;；观察中心静脉导管情况，有无感染、堵塞、出血、渗液;监测患者血糖变化；监测患者肝肾功能情况。 【护理措施】 l、病情观察 按病情观察要点观察并处理。 3、加强无菌观念，严格执行查对制度，预防感染 因TPN患者液体，药物多，在操作过程中存在着许多易感因素，故需严格三查七对，加强无菌观念，避免反复穿刺增加感染机会，如发现不明原因的发热，应对营养液及导管进行细菌培养，查明原因再进行治疗。 4、配制必须严格遵守无菌技术操作，所有的营养液必须现配现用。制备好的营养液如不立即使用应放4℃冰箱内。 5、防止血栓形成 血栓栓塞是深静脉插管的常见并发症，每日输液前后均需用20ml生理盐水脉冲式正压封管，防止营养液堵塞造成栓塞。封管时应边推注盐水边缓慢退出，防止形成涡流造成堵管，但堵管切不可用力推注，以免形成血栓栓塞。 6、口腔护理 昏迷的病人每日2次口腔护理，根据病情可加用5%碳酸氢钠、制霉菌素等涂擦口腔，预防霉菌感染。对清醒但需禁食的病人可协助刷牙漱口，预防口腔感染。 7、皮肤护理 保持床铺整洁，衣物柔软舒适，做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩，勤观察，勤交班，避免拖、拉、推、，防止皮肤损伤。 8、长期TPN患者易出现电解质紊乱，应定期监测电解质，注意加强安全防护，指导并协助患者适当运动，预防骨折。 9、有关静脉留置针能下床活动的病人尽量避免选择下肢血管，以免因重力作用回血堵塞导管，应尽可能减少肢体活动，避免导管扭曲、打折、受压，保持局部清洁干燥，，注意观察穿刺部位有无红肿外渗等，及时处理。 【健康教育】 l、告知病人营养不良对机体可能照成的危害，使之认识合理营养支持的临床意义及其与饮食的区别。 2、告知病人恢复经口进食是一个逐步递增的过程，在康复过程中，应保持均衡饮食。 8、大小便护理按神经外科一般护理。 9、术后早期（尤其术后24小时