母婴保健技术服务执业许可申请登记书_23-04.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申 请 单 位 XX医院 （章） 法定代表人 张三 （章） 登 记 号 M3502XXXXXXXXXXXX 机 构 性 质 非营利性 申 请 日 期 2010年09月30日 批 准 文 号 中华人民共和国卫生部制 附表1 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2 ①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ③服务对象：填写要求同上。 ④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 4、附表3 ①在科室设置情况表的 内用划“√”方式填报。 ②医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 5、附表4 ①在每项空格中填写相应项目的人数。 ②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 6、附表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2 医 疗 保 健 机 构 简 况 机构名称XX医院机构评审批准等级： X 级 X 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ 1 ）隶属 关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ 4 ）主管单位名称 厦门市卫生局服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ）机构地址 XX市XX路XX号电话XXX传真XXX邮政编码法 定 代 表 人姓名 张三 性别 男 女主要负责人姓名 李四 性别 男 女出生年月 X年X月 专业 XX出生年月X年X月 专业 临床职 务 院长 职称XX职 务 副院长 职称XX医师最高学历XX最高学历XX服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 XX张备 注 附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在 中划“√” 代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注√01 妇女保健科√06 内科01.01 青春期保健01.02 围产期保健√07 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为08 眼腹痛01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健09 耳鼻咽喉科01.07 其他02. 儿童保健科10 口腔科02.01 集美儿章保健02.02 儿童生长发育11 皮扶科02.03 儿童营养02.04 儿章心理行为12 精神科02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复13 传染科02.07 其他03. 婚检专科14 麻醉科(手术室)03.01 男性婚检03.02 女性婚检√15 医学检验科√04