三级综合医院评审标准介绍三级综合医院评审标准介绍.pdfVIP

北京三级综合医院评审标准介绍 首都医科大学附属北京朝阳医院 胡燕生 一、 前言 在我国医疗、卫生体制改革逐步深入的现在，卫生部 决定开始又一周期的各级医疗机构评审有着十分重大的 意义。卫生部专门发文做了正式的通知。如：“卫生部关 于印发医院评审暂行办法的通知”（卫医疗发[2011]115 号； “卫生部办公厅关于颁发三级综合医院评审标准实施细 则（ 2011 年版）的通知”（卫办医疗发?2011?148 号；“卫 生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011 版）的通知”，（卫医管发[2011]79 号），包括心血管，儿童， 肿瘤，妇产，眼科医院。“卫生部关于印发二级综合医院 评审标准（2012 版）的通知”（卫医管发[2012]2 号）。 上述通知是各级各类医院评审的理论指导和实践指 南，是各级医疗结构接受评审的必读文件。 二、 关键词 卫生部、医疗服务监管司、医院评审、文件汇编、质 量、安全、服务、管理、绩效、三个转变、三个提高、标 准 只 升 不 降 、 内 容 只 增 不 减 ； 美 国 JCI 、 ICD-10 、 ICD-9-CM3;DRGs；PDCA、公益性、可持续发展、评审 周期 三、 评审目的 提高质量，保证安全，优化服务，改善绩效，逐步实 现“三个转变、三个提高”为百姓提供更加安全、有效、 方便、价廉的医疗卫生服务。 四、 评审前的准备 1、 认真学习、研读卫生部的相关文件，了解评审及 申报程序。 2、 详细学习卫生部医院评审评价工作文件汇篇的 各项内容。了解评审项目，分析、弄懂“A、B、C、 D”各项内容的含义，应有相关人员参加评审前的 培训。（院内、院外） 3、 医疗机构自身应该做的相关准备工作，包括评审 时需提供电子 or 文本信息的日常工作记录。 4、 医疗机构通过评审材料的准备而疏理本单位的 管理思路对照评审标准有目的的客观的??展自我评 价。 5、 成立医疗机构内部的评审组织，以保障评审前资 料的收集和评审期间工作的顺利完成。包括成立由 院级主要领导为组长的小组（or 办公室），设立联络 员，与有关部门沟通、联系（院内、院外）。 6、 分级、分部门的具体工作：（举例） 6.1 医院办公室、医务部、护理部、人事处、财务处、 院感办、党办、信息中心、教育处、科研处、保卫处 等职能处室，从各自的管理角度提供院级管理制度、 岗位责任制、工作流程、管理示意图，由院办汇集成 正式医院管理文件。有执行时间、修改时间、有执行 文件、有院长办公会记录，正在修改的管理文件应该 有说明。院发制度应有下行文件，如全院应急预案等。 说明：由院办提供的资料应能证明院长们的日常工 作状态，工作质量和效率，又能证明院办的工作状态 和效率，如果再用上工作记录，则能体现院办的职能、 体现出秘书岗位的能力，对院办工作可做出合理的评 价。 6.2 医务部（处、科）：提供与医疗、医政管理相关的 制度、岗位责任制、工作流程、医院内的下行文件， 如：医疗质量、医疗安全、手术、操作者准入资格、 科主任查房、全科病例讨论、病案质量、抗生素合理 应用等等管理文件和会议记录，完成政府指派的公益 性对口支援（农村、边疆〃〃〃〃〃〃）救援抗灾，抢救， 两会保健，下乡、下社区等等任务的相关记录和表格。 医患纠纷处理如在医务部管辖内应提供纠纷处理的记 录。包括过程，处理结果（院内协商，第三方调解,医 疗鉴定，民事诉讼，赔偿金额，主要责任人，有无行 政处分〃〃〃〃〃〃）。应提供年汇总表，双向转诊、预约挂 号、专家门诊的管理制度及日常工作记录，患者知情 权的管理文件，院外专家执业（手术、诊疗、操作、 外籍医师执业）管理制度 说明：医务部