肠痈中医诊疗规范2008.docVIP

PAGE 5 肠痈中医诊疗规范(2008) 一、诊断 1、疾病诊断 （1）临床表现：典型的急性阑尾炎具有转移性右下腹痛的特点。通常表现为上腹部疼痛或脐周围疼痛，位置不固定，程度通常不重，为阵发性。常于2-3小时或更长的时间后转移到右下腹疼痛持续性加重，早期单纯性阑尾炎疼痛较轻，转化为化脓性阑尾炎后可阵发性加重，坏疽性阑尾炎可有剧烈腹痛，穿孔性阑尾炎可因穿孔致阑尾管腔压力下降而疼痛缓解，又因出现弥漫性腹膜炎而出现全腹持续性疼痛加重，食欲减退，恶心，呕吐等非特异性胃肠道症状，通常出现早，有的病例还可能发生腹泻，便秘。疼痛位置因阑尾位置不同而不同，如为盲肠后阑尾炎疼痛可能在侧腰部，盆腔位阑尾炎可能在耻骨联合上区，肝下阑尾炎可在右上腹，同时患者可以有乏力，头疼，发热，出汗，口渴等全身症状。 （2）体格检查：通常有固定点压痛，大部分集中在麦氏点，炎症早期疼痛范围较小，当炎症扩散到阑尾以外后压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾范围内压痛最明显，当炎症扩散到腹壁层有局限性反跳痛，腹肌紧张，如发生阑尾穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，出现全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱或消失。老人，孕妇，小孩，肥胖患者或后位阑尾时体征不明显，结肠充气试验有助于诊断阑尾炎。 腰大肌试验阳性：阑尾位置较深，或盲肠后位靠近腰大肌处。 闭孔内肌试验阳性：阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。 直肠指检：直肠右前方有触痛提示，阑尾于盆腔位，或炎症已波及盆腔，如触及痛性包块提示脓肿形成。 （3）辅助检查：血常规、尿常规，腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部B超检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成。 2、证候诊断（辨证分型） （1）瘀滞证：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 （2）湿热证：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痈，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 （3）热毒证：腹痛剧烈．全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 二、鉴别诊断 1右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎：本病早期体温多突然升高，除腹痛外可有右侧胸痛，腹部无局限性显著压痛点，胸部听诊可闻及摩擦音、罗音、呼吸音减弱等阳性体征；必要时做胸透检查。 2急性胃炎：有饮食不洁史；多以吐泻为主；腹部压痛部位不固定，肠鸣音多亢进；大便检查可有脓细胞及未消化的食物。 3上消化道溃疡穿孔：多有溃疡病史；发病突然，腹痛从上腹部蔓延至全腹，疼痛加剧，压痛，腹肌紧张明显，可出现休克。多有肝浊音界消失；x线透视或摄片多有膈下游离气体。 4急性肠系膜淋巴结炎：多见于小儿；起病既有高热，腹痛，压痛相对较轻，压痛范围广泛，部位较阑尾炎高且近内侧。 5右侧输尿管结石：为突发性绞痛，多数放射到会阴或大腿内侧；腹痛虽剧烈，但体征不明显，有肾区叩痛，尿频，尿痛或肉眼血尿等症状。 6急性盆腔炎：多发生于已婚妇女，初起下腹，逐渐向上扩散；有白带增多，压痛部位以双下腹为主，阴道或肛门指检可协助诊断。 7宫外孕破裂：临床上对已婚的月经过期，或近期有不规则阴道流血的妇女应考虑此病；腹痛虽多发生于下腹部，但可伴有会阴部重垂感；局部体征以下腹耻骨上最明显，腹穿或后穹隆穿刺多可明确诊断。 三、治疗方案的选择 1、诊断明确者，首选手术治疗，行阑尾切除术。 2、对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予抗感染及中医辨证保守治疗；对于有明确手术禁忌证者，予抗感染及中医辨证保守治疗。 中医辨证治疗方案如下： （1）内治法： ①瘀滞证 治法：行气活血，通腑泻热 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。 ②湿热证 治法：通腑泻热，利湿解毒 方药：复方大柴胡汤加减。或大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂角刺。 ③热毒证 治法：通腑排脓，养阴清热 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。若持续性高热或往来寒热，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤或黄连解毒汤；腹胀加厚朴、青皮；腹痛剧烈加延胡索、广木香；口干舌燥加生???、玄参、石斛、天花粉；大便似痢不爽加广木香、黄连；大便秘结加甘遂末冲服；小便不爽加白茅根、车前子。 （2）外治法： 无论脓已成或未成，或阑尾周围脓肿形成者均可选用金黄膏外敷右下腹。 还可采用通里攻下、清热解毒等中药灌肠，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150—200ml，直