临床医案.docVIP

临床医案 患者姓名：王丽性别：女出生日期：1943年2月就诊日期：2012.8.27初诊⊙ 复诊○： 次发病节气：处暑主 诉：便秘8年。现病史：患者于8年前无明显诱因出现数日排便一次，便干结如羊粪，临厕努挣汗出，心慌气短，经常服用通便药，疗效不佳。为求进一步诊治来我院，病来无发热，无恶心呕吐，睡眠可，饮食良好，小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病及心脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、重大外伤史，否认输血史，预防接种史不详。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查： 体温（T）36.5℃、脉率（P）76次/分、呼吸频率（R）18次/分、血压（BP）130/80mmHg 一般情况：神志清楚，形体适中，面色红润，语声清晰响亮，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红，舌苔白腻，脉沉细尺弱，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大正圆，对光反射良，口鼻有无异常分泌物，颈软，活动良，气管居中，甲状腺无肿大，胸部：胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音清，无干、湿性罗音，心界叩诊常大，心脏听诊心音纯，律齐，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部：腹部平坦，无肠型及蠕动波；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音2-3次/分，无脊柱四肢无畸形，活动良，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，直肠肛门、外生殖器：未查。辅助检查：无中医诊断：便秘 虚秘西医诊断：便秘治 法：滋阴养血润肠处 方： 生白芍45克，生甘草15克。 柒付，日三次，水煎服。 心得体会： 虚秘多因气血不足、阴津亏虚所致，即由阴血亏损导致肠燥便秘。如果采用常规的苦寒清热药或峻烈之泻下药，都难取效，而且会损伤正气，加重便秘。治宜滋阴养血润肠。方中生白芍养阴生津、滋液润燥，并能养血和血润肠；生甘草可除胃之积热，泻心火。二药合用，使燥肠得润，便结易解。正如《本经疏证》云，芍药合甘草能“破肠胃之结 ”本方确有通便开结之效，尤其对年老体弱???气血不足者为佳。 签名：隋楠 2012年 8月 27 日指导老师评语（不少于100字）： 辨证以寒热虚实为要点。其治疗当分虚实而治，原则是实证以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、温散、理气之法，辅以导滞之晶；虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血，益气温阳之法，酌用甘温润肠之药。大便干结，解便困难，可用下法，但注意应在 HYPERLINK /bzz/ \t _blank 辨证论治基础上辅以下法，并以润下为基础，个别证型虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，不得见便秘，便用大黄，芒硝、巴豆、牵牛之属，以防愈下愈结。 签名：田振国 2012 年8月 27 日辽宁省中医药管理局制