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 CRT植入技巧与窍门  静脉途径 使用何种静脉及理由 头静脉切开: + 外侧部位，减少锁骨下摩损 - 可能较静脉穿刺化时长 锁骨下静脉穿刺: +标准植入方法 - 若使用同一静脉，需多次穿刺 (鼓励一次获得所有途径) 腋静脉: + 容易进入 - 腋下可能产生不适 RV 电极导线植入 模式与植入 主动固定 选择性植入 (i.e. 室间隔中部) 严重三尖瓣返流时可以位置稳定 被动固定 植入于心尖部 解剖观察–如果RV电极导线先植入 三尖瓣位置 心脏位置，旋转程度 右房右室大小 根据线圈位置寻找CS开口 心动过缓起搏后备 RA 电极导线植入 模式和植入 主动固定 选择性植入部位 (i.e. 侧壁, Bachman’s 束) 位置稳定 如果是外侧壁可降低远场感知 被动固定 医师选择 何时植入? 如果在LV 电极导线植入前： 可能阻碍LV电极导线植入 如果在LV电极导线植入后：可能有 LV 电极导线脱位危险 不要撤除LV递送鞘管直到RA电极导线植入 右房解剖特性 三尖瓣环 卵圆窝 欧氏脊 冠状窦 冠状窦瓣 欧氏窝 下腔静脉 定位冠状窦: 定位冠状窦:三尖瓣环 定位冠状窦:欧氏脊 定位冠状窦:CS 开口 定位冠状窦: 常接近HVB coil的近端 定位冠状窦: 在RAO 30°投射面使用心外膜脂肪垫 脂肪垫 Coronary Calcifications CS 开口 定位冠状窦:从右房进入窦口 欧氏脊会阻碍从上方进入 定位冠状窦:从下方进入冠状窦 冠状窦瓣可能会阻碍从下方进入 定位冠状窦: 从右室进入 欧氏脊和冠状窦瓣会形成袋型结构，可容纳鞘管头端＝最容易的进入途径 逆时针旋转鞘管的效果 电学标测定位:在CS下 小 “A” spike 大的 “V” spike 电学标测定位:在CS上方 中等 “A” spike 无 “V” spike 电学标测定位:在CS 口 中等程度“A” spike 中等程度 “V” spike CS Angler.mpg 进入CS的障碍 进入CS的障碍重构对CS的影响 CS Angler.mpg 进入CS的障碍 CS 口位置的变异性 脊柱作为路标 左 右 三尖瓣路标 上 下 进入CS的障碍冠状窦瓣 CS Human..mpg CS Hum..mpg 进入CS的障碍垂直开口 (90°) 解决方法: 使用造影剂确认开口角度 使用指引导丝克服开口 沿指引导丝跟进鞘管到理想位置 进入CS的障碍CS扭曲 解决方案: 尝试使用鞘管进入CS时会比较困难，鞘管会盘曲在RA底部。需要左右旋转鞘管使鞘向上进入CS 需要使用catheter抻直CS主干 3. 沿着抻直的catheter推送鞘管 4. 如果扭曲部分较长需要反复操作，抵达目标位置 进入CS的障碍 CS呈S型 解决方案: 使用造影剂确认开口扭曲 采用头端为J型的指引导丝 沿指引导丝跟进鞘管到理想部位 进入CS的障碍Vieussens瓣 解决方案: 尝试将 导丝通过该瓣 (随心跳该瓣会开关) 沿指引导丝跟进指引鞘管 进入CS的障碍细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术 解决方案: 先试图用指引导丝通过狭窄部位 将鞘管随导丝推送 LV 电极导线植入 RHandLs.mpg LV 静脉解剖 – 一条侧支 解决: 操作指引导丝进入靶血管深部 通过指引鞘管选择静脉分支再推送指引导丝 LV 静脉解剖扭曲程度 解决: 通过指引鞘管或与解剖结构平行的固定弧度鞘管选择静脉分支再推送指引导丝 LV 静脉解剖结构 侧支开口呈负角度 解决: 开口呈负角度,操作指引导丝进入靶静脉深部 用固定弧度鞘管进行静脉分支选择，递送相应的电极导线 LV 静脉解剖– 角度较缓的 “Y” 开口 解决: 大血管: 操作电极 进入靶血管 小血管: 操作指引导丝和电极导线进入靶血管 LV 静脉解剖前支和侧支开口 解决: 需要侧支开口放置电极导线到正确位置 (否则位于前方心尖部，无效) 将鞘管 推送较深以对远端提供支持 操控导丝进入侧支开口沿导丝跟进电极 Target Vessel LV 静脉解剖前支和侧支开口 提供CS后备支持 拇指原则: 如果靶血管位置高于 2/3 of CS, 需要后备支持 鞘管可以提供前外侧电极导线植入的支持 LV 静脉解剖三种分支选项 解决: 选择扭曲最小，部位最外侧的血管作为理想的电极导线部位 不透光导线的重要性 拉直扭曲部分 “粗Buddy” 导丝的重要性 Wire #1 Wire #2 亚选择与其他 一些工具的临床应用 亚选择：血管开口的角度 钝角 通过导丝比