肾性高血压的诊断与治疗.pptVIP

肾性高血压的诊断与治疗;何谓慢性肾脏病(CKD)?;慢性肾脏病是全球范围内普遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。 ;Lancet 2012; 379: 815–822;高血压与慢性肾脏病; CKD患者的高血压与心血管疾病(CVD)的关系;大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性 当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg, CVD的风险将倍增 在年龄大于50岁、SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素 ——K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 ;我国CKD患者的高血压知晓率是76.4% 接受各类降压药物治疗的占78.2%,其中仅11.8%得到了有效的血压控制(以血压降至130/80mmHg为理想血压水平) 如果将血压控制标准提高为140/90mmHg，有效控制率也仅有25.5%;;肾性高血压的定义;眼底病变更重;分 类;;27%的尿毒症患者以高血压首诊;透析患者中高血压的比例;肾??管性高血压的病因;肾性高血压发病机理; 具体发病机制要比这简单的分类复杂得多 有些高血压既不能单纯用容量过多解释，也不是单独用肾素过多所能解释； 这两类发病机制之间相互联系：血容量增多常抑制肾素-血管紧张素系统；而盐的负荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升压作用主要取决于钠内环境的稳定； 将肾性高血压产生机理人为地分为两大类，主要是帮助高血压发病机制的认识和研究，从而寻找有效的降压途径； ;肾性高血压的诊断;高血压肾损害与肾性高血压的鉴别;鉴 别 诊 断;鉴 别 诊 断;积极降压：保护肾功能、防治CVD并发症 高血压是肾脏病变进展的一个重要因素 控制高血压能够减慢肾功能衰竭的进展 慢性肾衰竭和蛋白尿的患者需更严格控制血压;结 果;血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响;积极降压能够有效延缓肾功能的衰退;血压控制可以有效降低肾衰事件;肾性高血压的治疗;肾性高血压的治疗;肾实质性高血压的治疗;肾性高血压患者 血压控制的理想靶目标值？;HOT 临床试验 分析不同血肌酐(Scr)水平的最佳目标血压水平 Scr≤1.5mg/dl 舒张压(DBP)最佳值为80mmHg, Scr＞1.5mg/dl舒张压(DBP)最佳值为71.9mmHg, 提示肾功能较差者血压水平应降得更低 Lancet. 1998;351:1755;WHO/ISH 高血压防治指南 (1999年) 蛋白尿少于1g/d的个体：≤130/80mmHg 蛋白尿≥1g/d的个体： ≤125/75mmHg ;美国高血压防治指南(JNC7,2003年)： 指出降压治疗的最终目标 降压达标 目标值:140/90mmHg 合并糖尿病,肾脏疾病:130/80mmHg 减少心脑血管,肾脏并发症和死亡率;国际肾脏病学会ISN2004 专家共识;2007版欧洲高血压防治指南 ;中国高血压防治指南(2010年版);共识：肾性高血压患者需严格降压; 肾性高血压患者—— 血压是否降得越低越好？;收缩压靶目标是多少？;收缩压过低将增加心血管死亡;;肾实质高血压降压药物选择;肾实质高血压降压药物选择;常用的降压药物;肾性高血压，血压应降至130/80mmHg，必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)； ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，应作为首选；这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循证依据。如不能达标可加用长效CCB和利尿剂；;若肾功能显著受损如血肌酐水平265.2umol/dl，或GFR低于30ml/min 或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂； 终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗；; ACEI/ARB的保护肾功能的作用 降压 减低肾小球内高灌注、高滤过 降低蛋白尿;-5;患者Scr超过265.2umol/L，是否绝对禁用ACEI？ ACEI对Scr3～5mg/dl(265.2~442umol/L)的CRF患者也能延缓肾功能进展，保护肾功能！;;IDNT6 SBP ?135/DBP ?85 ;ACE抑制剂;大家熟知了ACEI/ARB在慢性肾脏病中起到重要作用，但是对于CCB在肾性高血压治疗中的作用存在一定误解 中华医学会肾脏病学分会2006年，发布 《长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识》 ;CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势;适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。耐受性