85)PCI围手术期抗凝药物的药学监护.doc

PCI围手术期抗凝药物的药学监护 陈碧翠，焦正，钟明康 复旦大学附属华山医院药剂科，上海 200040 [摘要]目的：临床药师探索针对抗凝药物的使用可提供的药学监护点并总结开展药学监护的实践经验。方法：以PCI围手术期抗凝药物的使用为切入点，对易导致抗凝药物不良反应的患者提供药学监护服务。结果：心内科临床药师开展PCI围手术期抗凝药物的药学监护，提出合理干预措施，对提高患者用药安全性、预防不良反应的发生具有积极的意义。结论：临床药师应发挥自身在药物疗效、药物不良反应方面的优势，为患者提供全程化药学服务。以患者为中心的药学服务应成为医院药学的发展方向。 [关键词] 经皮冠状动脉介入治疗；抗凝药物；抗血小板药物；头孢菌素；低凝血酶原血症 经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)是指所有采用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心导管技术的总称，具有创伤小、安全、成功率高、病人易接受等优点，已成为冠心病血运重建的重要手段。围手术期积极地进行抗凝及抗血小板治疗对提高PCI的成功率，减少支架内血栓形成等并发症的发生起着重要作用。而抗凝、抗血小板药物的过度使用、合并使用其他影响凝血功能的药物则导致出血的危险性大大增加。因此心内科临床药师开展PCI围手术期抗凝药物的药学监护，提出合理的干预措施，对预防药物不良反应的发生具有积极的意义。 1 临床资料 患者，女性，65岁，主因“反复胸闷胸痛半年”于2010年11月3日入院，诊断“1、冠心病，PCI术后，急性冠脉综合征，2、肺炎”。 患者2005年3月曾行冠脉造影提示LAD近中段斑块，最重处狭窄约90 %，植入支架一枚。2009年初患者再次出现活动后胸闷气促，休息2~3分钟可自行缓解 ，无明显胸痛。遂于2009年2月在当地医院就诊，再次行PCI术，植入支架2枚（具体不详）。术后半年内症状缓解，2009年8月起症状再次反复。05年3月查胃镜示“萎缩性胃炎”。自首次植入支架以来长期服用氯吡格雷、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片。否认药物及食物过敏史。 入院查体：HR:70次/分，Bp:100/70 mmHg。两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及中细湿啰音。??律齐，各瓣膜区病理性杂音未闻及。双下肢无水肿。 辅助检查：心电图：前中隔异常Q波，V1、V3 ST段抬高1.5 mv，V2 ST段抬高1.5~2 mv，V4 ST段压低0.5 mv，V5~V6 ST段压低0.5~1 mv。胸部CT：两肺炎症，右侧少量胸腔积液。其他检查未见明显异常。 2 主要治疗经过及药学监护 2.1 主要治疗经过 患者11月2日于急诊行冠脉造影，术中见：LAD中段原支架内血栓形成，狭窄达95 %~99 %，植入支架一枚。次日收入病房治疗，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，肝素钠、替罗非班抗凝，单硝酸异山梨酯、地尔硫卓缓解胸痛症状，瑞舒伐他汀调脂，美托洛尔降压、改善预后，头孢曲松静脉滴注抗感染（具体用药情况见表1）。PCI术后第一天（11月3日）患者查尿常规蛋白（-），亚硝酸盐（-），白细胞微量，潜血（3+），红细胞满视野。停用肝素钠。11月5日患者进食自带河虾后牙龈破损，下调替罗非班滴速，另加用磺达肝葵钠注射液。查凝血功能：PT 12.0，APTT 41.9秒↑，FIB1.7g/L↓，INR1.04。11月8日患者无不适主诉，自诉精神胃纳好转，要求出院。查尿常规蛋白（-），亚硝酸盐（-），白细胞（-），潜血（+）。患者近日BP控制在120/70mmHg左右，加用卡托普利降压并改善心肌重构。11月9日患者出院。 表1 住院期间主要治疗药物 药物 用法开始时间停止时间阿司匹林肠溶片100mg po qd11.311.9氯吡格雷片75mg po qd11.311.9肝素钠注射剂5000U皮下注射 q12h11.311.4单硝酸异山梨酯缓释片40mg po qd11.311.9地尔硫卓缓释片90mg po qn11.311.9瑞舒伐他汀片10mg po qn11.311.9头孢曲松注射剂1g ivgtt qd11.311.5磺达肝葵钠注射液2.5mg 皮下注射 qd11.411.9美托洛尔片12.5mg po qd11.411.9埃索美拉唑镁肠溶片20mg po qd11.511.9卡托普利片6.25mg po bid11.811.9 2.2 药学监护 2.2.1 抗血小板药物与质子泵抑制剂 抗血小板制剂与非甾体类抗炎药物(NSAIDs) 的临床应用日益广泛。由于这些药物可能对胃肠道产生不利影响,长期或大剂量应用时可能增加患者胃肠道不良反应的风险。为了