医保政策培训选编.pptVIP

XX县人民医院医保办 XXX ;一、医保工作的重要性 ;二、医护人员学习医保政策的必要性 ;2.医保资金是“高压线”：老百姓的救命钱，任何人不得逾越。 现在重庆市人社局下发的很多医保管理文件都是公安、监察、 物价等几个部委联合制定，违反规定套用医保资金的，将会 受到法律制裁，院部组织大家学习，是保护大家。 ;三、我县现行的医保种类： ;四、近几年医保报销政策： ;医保特殊疾病门诊报销情况 ;《社会保险法》第三十条 ： 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： ;五、医保结算和付费方式： ;六、基本医疗保险的含义和原则： ;七、医保用药原则 ;2.药品的用法用量：严格按照说明书中适应症和功能主治范围 以及使用量用药，对超出药品说明书适应症和功能主治范围的 用药、超出药品说明书中最大使用量的用药以及违反药品说明 书中相关禁忌事项的用药，医保基金不予支付；个别药品说明 书“药理作用”和“注意事项”中记载的相关治理症状，不能作为 临床用药的有效依据，相关用药医保基金不予支付。;3.医保限制药品：严格按医保备注的限制信息使用，超限用药医 保基金不予支付。（我院在信息系统里标注了限制信息的，不需 要大家记，请各位医生处方时注意看一下）;八、医保日常督查要点（主管部门对定点医院）：;2、记费与报告不符：有收费，病历里没有相应的报告单。 3、过度检查：胸片、CT同时开，隔天再次检查等，如果病情 确实需要重复检查，一定要在病程记录里描述，写明原因。 4、滥用理疗项目：对康复理疗类诊疗项目审核的重点是是否 超医保目录限制的次数。 5、特病门诊滥用药：如冠心病，同时使用心血康、银杏叶、 血脂康、丹参滴丸、通心络、血塞通等。;门诊特病违规案例： （1） 贩卖药品　 指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩 卖，达到骗取医保基金的目的。 如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方 面的缺陷，一天往返不同的医院7－10次，疯狂刷卡取药。 有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个 糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。 肾透析病人，肾移植病人，以病养病。 （2）医生违规开药：济宁鱼台的通报（见材料）;九、接诊参保患者注意要点： ; 2、医保住院报销： 参保患者办理入院手续→管床医师核对身份证件后在复印件签 名确认→患者或家属凭医师签名复印件到入院处办理医保信息 登记→复印件交医师存入病历→外伤患者需填写“外伤调查表” →出院凭医保卡结算 管床医生和科室负责办公室工作的护士应每天在电脑里查 看一下患者是否及时去登记了医保信息。避免出现因超时未登 记，不能享受医保报账引起的纠纷。;3、医保告知义务：在给参保患者开检查和药品时，医生要注意 看一下该项检查项目和药品的医保属性：“甲类”为直接按照享受 的比例报销（有医保限价的按照限价进行报销），“乙类”为需先 自付10-20%后再按比例报销，“自费”为不能报销。尽量为患者 选择能够报销的项目，如病情需要使用自费药品和材料时，应 告知患者或家属，并签字同意；需使用价值在600元以上的医用 材料，应经参保患者或其家属签字同意后使用；对使用血液制品、 单项检查（治疗）费用在1000元以上???，要进行审核盖章，签名 同意的表格存放病历中备查（表格在病历模板中）。;4、医保转院： （1）门诊转院：门诊病人因病情需要到上级住院的，提醒病 人直接到医保大厅办理转院手续备案，不备案直接到三级医 院住院的，起付线提高5%，报销比例下降5%（鼓励基层就医）。;（2） 住院转院：在病人出科时必须及时点击“转院”（点击为 “转院”后，该病人如果在24小时再次入院，可以抵扣起付线， 保障医保病人权益是我们医护人员的职责），不能在病人已 经在上级医院办理入院后再回来办理出院，也不能随意召回 进行改动（主要是夜间转院，科室召回补、退费用等情况发 生最多，如何解决，请科室思考），这样会造成住院时间重 叠，病人无法报账。;十、学习医保定点医疗机构服务协议（协议中 甲方为医保局，乙方为医院） 十一、医院医保办的职责