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体格检查表报考第一志愿单位中国石油大学华东报考专业姓名性别出生年月日婚否半正身面一脱寸帽文化程度民族职业籍贯考生本人通讯地址所在单位名称联系电话体验医院骑缝章一定要盖既往病史以上由考生本人如实填写五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见签字眼科耳鼻眼科口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红绿紫蓝耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长厘米体重千克皮肤医师意见签字淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明此表由考生本人体检时贴好照片交医院既往病史一栏
体格检查表
报考第一志愿单位：中国石油大学（华东） 报考专业：
姓 名性别出生
年 月 日婚否 半 正
身 面
一 脱
寸 帽文化程度民 族职 业籍 贯考生本人
通讯地址所在单位
名 称联 系
电 话体验医院
骑缝章
（一定要盖）既往病史(以上由考生本人如实填写)五
官
科眼裸眼
视力右矫 正
视 力右 矫正度数医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻眼科
3.口腔科左左 矫正度数其他
眼病色 觉
检 查彩
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