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职职工医保居民医保体 检
佳木斯市基本医疗保险
门诊慢性病(大病)申报表
姓 名
疾病名称
申请日期
佳木斯市医疗保险管理局
姓 名性别出生年月
照
片医保卡号电 话第一选定医院
(三级或二级医院)第二选定医院(二级或一级医院)申报疾病名称治疗用药情况(申报人填写)
既往史及现病史(医生填写):
体格检查阳性体征及辅助检查阳性结果(医生填写):
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