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山西省第二人民医院 护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理质量评价标准文件编号：制定日期：护理质量评价标准修订日期： 第0次修订 检查部门： 检查日期： 受检科室： 病历号及检查结果 项目质量标准分值结构 （5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度1有无名患者身份识别的方法和核对流程1有患者转科、转院的相关制度1有开具医嘱的相关制度及澄清流程1有危急值报告制度与流程1过程 （85分）身份识别与查对ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识3新生儿使用“腕带” 作为身份识别标识3手术患者使用“腕带” 作为身份识别标识3急诊抢救患者使用“腕带” 作为身份识别标识3意识不清患者使用“腕带” 作为身份识别标识3语言交流障碍的患者使用“腕带” 作为身份识别标识3输血患者使用“腕带” 作为身份识别标识3为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带” 信息3诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名3诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份3操作前查对医嘱与患者信息是否一致3操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌3操作前查对输液用物质量及有效期3操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致3操作后再次核对上述信息3对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录3医嘱执行用医嘱抄（转）录后双人查对并签名3只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱1执行者需复述，双人查对无误后执行3有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行3医嘱班班双人查对并签名1护士长每周参与医嘱大查对并签名1对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录3转科转诊患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估3对转科/转诊患者进行病情小结3患者转科/转诊专人护送1转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录3对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录3危急值管理有危急值管理目录1接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误1接获危急值报告后及时报告经治或值班医生1危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名3对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录3结果 （10分）无医嘱执行缺陷5无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生5总分（100）应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：检查结果：说明及异常情况处理措施：检查人签名：注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。 2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分×100%。 3.检查结果采用A、B、C、D四档表示：A 优秀 90分以上；B 良好 80-89分； C 合格 60-79分；D 不合格 59分一下。 山西省第二人民医院 护理质量控质中心安全用药管理 质量评价标准文件编号：制定日期：护理质量评价标准修订日期： 第0次修订检查部门： 检查日期： 受检科室： 病历号及检查结果 项目质量标准分值