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PAGE  创建全民健康生活方式 健康社区 台 账 资 料 单位 二〇一 年度 目 录 一、基本内容 创建全民健康生活方式健康社区申报表 社区基本情况 创建工作相关文件 创建领导小组 创建工作实施方案（包含资金保障） 相关制度 年度创建工作计划 年度创建工作总结 二、支持性环境 健身场所统计表 健康活动室统计表 三、健康教育与健康促进 健康宣传栏统计表 健康宣传栏记录表 宣传材料和支持工具发放记录表 健康教育活动统计表 健康教育活动记录表 群众性健身活动团体统计表 全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（基线和终期） 全民健康生活方式行动健康社区申报表 申报社区： 申报时间： 年 月 日 社区地址邮政编码负责人社区/村数量常住人???数联系人联系电话电子邮箱健康 社区 建设 情况自评 结果单位 意见 盖章 二〇 年 月 日注：此表一式两份，一份上报市创建慢病防控示范区办公室，一份留存。 社区基本情况 社区地理位置： 社区面积： 社区内人口构成情况 总户数总人口数男性人口数女性人口数65岁以上人口数上年人口出生数上年死亡数自然增长率流动人口数辖区内社区数社区单位构成情况 机关、事业单位数大中型 企业数中小学校数幼托机关数医疗机构数 创建领导小组（插入照片） （以单位正式下发文件为准） 创建工作实施方案 （以单位正式下发文件为准） 创建相关制度 （如工间操制度、健身制度） 年度创建工作计划 年度创建工作总结 健身场所统计表 社区名称健身场所地点建成时间面积（㎡）器材种类和数量使用情况备注注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。 健康教育活动室统计表 社区名称活动室地点建成时间面积（㎡）设施种类和数量使用情况备注注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。 健康宣传栏统计表 序号设置地点尺寸数量123456789101112 健康宣传栏记录表 主办单位期数日期主 题宣传栏主要内容宣传栏照片、小样资料粘贴 注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率≥90%，并至少2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。 宣传资料和支持工具发放登记表 宣传资料名称领取数量领取人签名日期注：每年每户居民发放1种以上宣传材料。宣传资料原件附后。 健康教育活动统计表 序号日期活动主题活动地点组织部门123456789101112注：讲座、宣传等活动1次记录1次并附健康教育活动记录表。 健康教育活动记录表 单位名称：负责人：活动主题：活动时间：活动地点：参加人数：活