化疗后止吐药物的选择.doc

肿瘤化疗止吐药物的选择 化疗是目前治疗恶性肿瘤的手段之一，然而有75%以上的化疗病人都会出现不同程度的恶心、呕吐（CINV）。这一不良反应不仅会影响患者的生活质量、降低患者的依从性，严重呕吐者还可致水电解质失衡、营养缺乏，从而使肿瘤控制不理想。因此通过使用药物来预防或减少CINV的发生成为肿瘤患者支持治疗的重要内容。 CINV的发生机制 目前认为CINV主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。 导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等。其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。 CINV的类型 CINV分为急性、迟发性、预期性、突发性和难治性五类。急性CINV是指在使用化疗药物后24h内发生的呕吐，通常5~6h达峰。此类CINV与化疗药物致肠嗜铬细胞释放5-HT有关，因此5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案5 E7 Q) s! o7 L；迟发性CINV一般发生于化疗后24~48h，有时可持续1周。约40%~50%的化疗患者会出现；预期性CINV是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，恶心较呕吐更常见；突发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗；难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。3 b7 U, H$ p7 E7 o7 ^0 化疗药物按致吐风险分级 止吐药物分类 多巴胺受体拮抗剂 代表药物是甲氧氯普胺，为多巴胺D2受体拮抗剂，对5-HT3受体亦有轻度抑制作用。同时它能加强胃和食管的蠕动、促进胃排空，从而减少胆汁和胃泌素分泌，起到协同止吐的作用。研究表明，与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。但长期反复或大剂量使用，可能继发神经中枢抑制或锥体外系反应，表现为肌震颤、发音困难、共济失调等。 5-HT3受体拮抗剂 具有代表性的5-HT3受体拮抗剂主要有①昂丹司琼，为首个上市的5-HT3受体拮抗剂体，具有高选择性，故没有锥体外系反应、神经抑制症状等副作用。②格拉司琼，较昂丹司琼药效强5-11倍,作用持久,能以单剂量有效地预防CINV。③此外，还有托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼、多拉司琼等第一代5-HT3受体拮抗剂类止吐药。它们可同时阻断外周和中枢的5-HT3受体。④帕洛诺司琼，为第二代5-HT3受体拮抗剂，是第一个获准用于预防迟发性CINV。一次性给药作用持续时间可达6天，显著改善了患者的用药依从性。 NK-1受体拮抗剂 代表药阿瑞吡坦——仅用于预防，对已发生的呕吐无效。它用于急性CINV与5-HT3受体拮抗剂作用相仿，但在预防迟发性CINV方面要优于5-HT3受体拮抗剂。临床研究表明，阿瑞吡坦、5-HT3受体阻断剂和地塞米松联合应用，使急性呕吐控制率增加20％、使延迟性呕吐控制率增加30％～40％，且阿瑞吡坦没有出现耐药性。 糖皮质激素 地塞米松目前作为糖皮质激素中治疗CINV的首选药物。大量的研究表明，糖皮质激素能使预防CINV的有效率提高。推荐口服首剂量为12mg，日剂量为8mg。 其它 抗组胺药物苯海拉明、苯二氮唑类劳拉西泮、精神类药物奥氮平等。它们均为辅助止吐药，不可单用。 治疗方案 急性、迟发性CINV *仅用于蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者 用法用量：地塞米松口服第1天12mg，第2、3天8mg；阿瑞吡坦口服第1天125mg，第2、3天80mg；昂丹司琼口服24mg或静脉滴注8mg；托烷司琼口服或静脉5mg。 预期性CINV 心理因素是导致预期性CINV的主要原因，并与既往CINV控制不良有关。因此除了止吐药物的应用，医护人员还应特别注意一下几方面①应经常与患者沟通，取得患者的信赖，建立良好的医患关系。②化疗前嘱患者休息好，并指导患者读休闲娱乐类书籍、听舒缓的音乐，使患者的情绪放松。③饮食指导，嘱多进食含色氨酸相对较低的食物，如豌豆苗、熟栗子、糯米等，少食茄子、香蕉、核桃等含色氨酸较高的食物（研究表明，食物可影响血中5-HT的含量）。④一旦发生恶心感，诱导患者产生不会发生恶心的意念，同时指导患者深吸气、做吞咽动作，以减轻恶心症状。可适当给予镇静和全身脱敏治疗。 突发性CINV 原则上增加不同类型的止吐药物，如5-HT3拮抗剂、地塞米松、氯苯那敏、甲