缺血性卒中的诊断-101幻灯片2.ppt

缺血性卒中的诊断;内容;一、临床表现;一侧或双侧运动损害 一侧或双侧感觉损害 共济失调 失语 失用 偏盲 复视 凝视麻痹;心脏;症状累及： 可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状 可以出现仅累及后循环的缺血症状 还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现;症状累及： 可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状 可以出现仅累及后循环的缺血症状 还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现;？;前交通动脉;一过性单眼黑蒙 （TIA的一种）;症状累及： 同侧眼动脉缺血症状 同侧大脑中动脉区域缺血症状 同侧大脑前动脉区域缺血症状 同时累及同侧大脑中和大脑前动脉的症状;？;MCA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好， 可以完全无症状;无血栓形成 狭窄，无梗死灶，无症状;症状累及： 深穿支（豆纹动脉）区域缺血症状 大脑中动脉远端分支区域缺血症状 远端分支和深穿支区域缺血症状;？;通过甲状颈干 供应到颅内椎动脉;无血栓形成 狭窄，但无梗死灶，无症状;症状累及： PICA区域缺血症状 大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状;？;BA近端闭塞;无血栓形成 狭窄，无梗死灶，无症状;症状累及： 基底动脉深穿支区域缺血症状 大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状;？;SubA严重狭窄或闭塞，即便出现SSS，也不容易出现 后循环TIA，只有存在BA-VA盗血通路时，有可能出现TIA;不要拿它是问！ 应该不是它的错;症状累及： 椎基底动脉供血区缺血症状;穿支动脉病变;直接梗死了 可能没有TIA;类型： TIA 脑梗死;类型： TIA 脑梗死;类型： TIA 脑梗死;二、病史采集和体格检查;发病的确切时间、发病时的状态、发病后的病情变化。 伴随的症状。 病前是否有诱因，譬如外伤，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变等。 既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具体表现及性质。上次卒中发生后的用药情况（抗血小板、抗凝以及他汀应用情况）。 是否存在常见血管病危险因素，如HT、DM、血脂异常等。 是否有不良生活习惯譬如吸烟、酗酒、工作紧张等。 是否有心脏病，尤其是房颤或急性冠脉综合征。如有房颤要询问治疗情况，如有急性冠脉综合征，要??问是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药物应用情况。 是否有卒中或心肌梗死家族史。 是否共存其他疾病。 是否曾经有其他部位栓塞病史。;体格检查;三、辅助检查;所有患者都要进行的检查：全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR 高凝疾病：抗心磷脂抗体，D－2聚体，同型半胱氨酸 出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原等 血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养 有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测;头颅CT-低密度;意义： 可靠地诊断或排除脑出血； 显示发病6-24小时后的部分脑梗死病灶（低密度病灶）； 部分病人可显示缺血几小时内一些细微的梗死早期征象； 识别某些非血管性病变如大多数脑肿瘤和感染性病灶。 指证： 所有疑诊卒中患者，都应该尽快进行头颅CT检查。 注意事项： 对急性梗死灶不够敏感； 脑干和小脑梗死灶有时显示不清； 不能显示皮层微小梗死灶； 不能用于检查脊髓病变。 ;意义： MRI-T2加权对梗死灶的识别优于CT； DWI是快速准确识别急性脑梗死的最敏感影像技术（梗死灶处DWI信号增高，相应的表观弥散系数（ADC）值减低）。DWI对于发现与临床症状一致的脑梗死病灶具有高度敏感性和特异性，与CT和常规MRI相比，DWI具有以下优点： DWI可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶； 能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死； 区别新旧梗死灶； 能发现开展不同诊断性或治疗性措施后出现的无症状梗死灶； 显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶； 显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶； 可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害。 MRI-T2、Flair和SWI/T2*三项结合起来，可以更准确地判断慢性小血管病的存在以及区分不同影像学改变的小血管病。SWI或T2*能够发现微小和陈旧性出血。微小出血灶与高龄、高血压、糖尿病、脑白质疏松、腔隙性梗死、淀粉样变性等因素相关。 ;指证： 有条件的医院，应该尽可能将DWI和MRI其他项目作为缺血性卒中和TIA的常规检查； 如果无条件作为常规检查项目，以下情况应考虑进行磁共振检查： 疑似卒中但CT检查未明确的患者，包括需要与其他非血管病鉴别及疑诊后循环缺血患者； 非常见病因的急性卒中患者； 注意事项： 磁共振不适用于躁动患者或可能出现呕吐并误吸的患者。当患者进行影像学检查时，必要时应继续进行急诊生命支持。当患者（尤其是严重卒中患者）仰卧位进行影像学检查时，可能出现低氧血症。没有气道保护的患者会增加