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PAGE  PAGE 4 中医网络问诊单 ? 中医十问顺序：问诊首当问一般，一般问清问有关；一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。（请在符合您的症状后面打?√，可多选；若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状）? 一、基本情况?姓名??????性别????出生年月日?????职业???????出生地??????现居住地???????婚否??二、基本体质身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳_?_____次。?血压：低压____高压____（没准数的不写）A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？ B、最初是如何引起的？?患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？??? D、还有哪些其他不舒服的感觉（这也很重要）？ 三、详细问诊病情（一）寒热情况1、寒A恶寒：虽近火、加衣被不能缓解寒冷。B畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。C夏天特别怕冷或怕风。D冬天特别怕冷或怕风。E冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢?慢转暖）。?F冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。2、热：A体温升高。B体温不高自觉热感。C午后或入夜自觉热感。D发热下午3—7点为甚。E五心烦热。F夏天特别怕热。G夏天不怕热。H寒热往来。H高热不退。I低热持续。 （二）汗出情况?1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。?5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出。8汗出以后怕风。 （三）头部情况 A有痘。B头晕。C头痛。D耳鸣。E口腔溃疡。F牙痛。 （四）便况? 大便：A便稀。B便干。C肛周便痛。D多日未便（几日）。E一日多便。F便无形。G多屁。H大便排解粘腻、不爽、下坠。I大便时肛门灼热。 小便：A小便清淡。B小便色黄。C小便不畅。D喝完水后很快就想小便。E小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。F无夜起小便。G夜起小便一次。H夜起小便二次。I夜起小便二次以上。J小便时涩痛或余沥不尽。（五）疼痛情况(1)、疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8?空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。(2)、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛 （六）痰况 1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血7痰稀 （七）皮肤情况 1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班（八）腹部情况 1腹痛2腹胀3喜温4喜按5怕热6怕按（九）面色（提供照片，数码相机拍照，光线不强不弱自然光或日光灯下） 1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗（十）饮食、口味情况(1)、饮食：1食欲一般2食欲不振?3食欲较好?4食欲旺盛?5喜清稀饮食?6喜干躁饮食?7饮食喜甜8饮食喜咸?9饮食喜酸?10饮食喜辣?11饮食喜温、热?12饮食喜冷、凉(2)、口味：1口淡乏味?2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）?3口甜??4口咸(3)、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮水多反而更渴、5口渴喜冷饮、6口渴喜热饮。(4)、口感：1口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。 （十一）睡眠? 晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿 嗜睡：1困倦易睡（总想睡觉）。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。? （十二）劳逸、情志情况：（1）、劳逸：1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。?5?腰膝酸软。6动则气喘（上三楼四楼或跑步时）。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。 （2）、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。2自制力差，遇事冲动、易怒。3性格外向，乐观开朗。4性格内向，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。6经常受惊吓。7经常思考问题（事情想的比别人多）。8爱悲伤 （十三）月经、带下情况：(1)、月经：1月经时间每月准时而至。2月经时间提前（7天以上）。3月经时间推后（7天以上）。4月经先后不定。5月经量正常。6月经量偏少。7月经量偏多。8月经淋漓不尽，断断续续。9月经颜色淡红。10月经颜色鲜红。11月经颜色污黯。12月经颜色呈黑色。13月经有紫黑色块状物。14月经前35天胸肋胀痛。15?月经前35天小腹胀痛。16乳房结节疼痛、乳腺炎。17崩漏（经血量多时长，或一月二至、三至） (2)、带下：1带下色白、量多、质清稀、无臭味。2带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。3带下色红粘稠或红白