儿科护理工作标准新.docVIP

上海交通大学医学院附属瑞金医院儿科护理工作标准 2010年8月制定  PAGE 75 儿内科一般疾病护理工作标准 护理项目工作内容工作标准重要监测指标一、评估 1、生命体征的评估 测量患儿T、P、R、BP，并记录于体温单相应位置。①住院期间，对生命体征无异常者每日测量T、P、R 二次（6:00及14:00）；每周测量血压一次。入院即刻完成②住院期间，对生命体征有异常者根据医嘱及护理管理细则的相关要求进行评估。入院即刻完成③体温测量一般用肛表、腋表，慎用口表,耳温用口温标注。2、体重的评估 评估患儿的体重①入院当日评估患儿体重并记录入院即刻完成②住院期间每周一次测量体重或遵医嘱③婴幼儿必须扣除衣物及尿布重量。④体重＜15kg者，使用电子磅称测量，计量单位精确到克。3、 病情的评估 既往疾病、药物过敏史、预防接种史等①询问患儿监护家属既往的疾病史，药物过敏史，有无饮食禁忌。入院即刻完成②查询患儿门诊就诊病历免疫接种病历，以及相关医疗文件护理记录。入院即刻完成③如有药物阳性及饮食禁忌等，遵医嘱落实各项阳性记录，青霉素阳性落实方法相见《瑞金医院护理管理细则》相关要求。入院即刻完成4、心理状况评估 评估患儿住院期间心理，情绪的反应情况①入院日，评估患儿情绪状况，若有不良情绪者及时予以疏导。入院即刻完成②实施各项医疗护理措施、特殊检查、化验前；告知患儿家属实施的目的、方法、步骤及注意事项，确保及时正确留取标本。③落实各项健康宣教指导。5、 皮肤情况的评估 评估患儿压疮情况、有无淤点、瘀斑、皮肤破损、湿疹、切口及创面情况，并记录。①定时根据《瑞金医院难免褥疮申报及危险因素评估单》进行压疮风险评估，及早发现压疮高位因素。即刻完成②带入或发生压疮患儿，入院时需填写《瑞金医院褥疮报告及评估单》并落实各项压疮护理措施。即刻完成③定时评估并记录患儿压疮情况，并记录。压疮情况记录内容包括：压疮发生的时间、部位、范围、程度、深度、创面情况和换药方法等。每日评估④婴幼儿红臀评估及护理措施，相见儿科红臀护理规范。⑤定时评估并记录患儿有无淤点、瘀斑、湿疹、水肿和皮肤破损情况，如有异常及时通知医生，并记录。每日评估⑥定时评估并记录患儿的切口情况，如有异常及时通知医生，并记录。6、意外事件危险因素的评估 评估患儿有无跌到、坠床、拔管和各类导管意外滑脱等意外事件的发生。①患儿评估分值≥4分，班内及时上报，并记录。分值≥4分班内及时上报②患儿评估分值＜4分，定时评估。病情一旦发生变化及时上报并记录。③儿童根据生长发育特性动态评估。④住院患儿加防走失意外，禁止患儿单独外出。一旦发现患儿走失，按瑞金医院病员失踪防范预案及处置流程处置。二、患儿安全 1、患儿身份确认： 认真核对患儿的相关信息及落实相关护理安全事宜的告知制度，确保患儿的安全，①入院当日，与家属确认和核对身份信息。②入院日，确认监护家属同意及委托后才可进行相关护理措施。③住院儿童一律佩戴腕带，要求填写字迹清晰，端正，各楣栏填写完整，根据病情变化及时修正。两人核对到床边后签名并佩戴于患儿右手腕（首选），松紧以插入一指为宜。每日专人检查腕带佩戴情况，保证其正确性及皮肤保护，必要时更换佩带肢体部位（重新更换时须按如上规范操作）。④严格执行病区床位转换流程。2、落实身份确认工作 严格执行查对制度，确保身份标识的正确及完整性。①在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，应至少使用2 项识别身份方法。开放式核对②每日专人检查核对患儿身份识别标识的完整及正确性。③下列情况须两人共同核对到床边进行操作：输血、交叉配血采集、使用青霉素类、抗肿瘤类等特殊药物、静脉输液泵调整速率等。④患儿使用暖箱时需另加核对暖箱内病人身份标识牌。3、防范与减少患儿压疮发生及时 评估皮肤情况，落实各项护理措施，根据疾病特征及临床表现早期预防。①压疮风险评估分值≤18分，应及时予以预报。分值≤18分及时予以预报②压疮风险评估分值＞18分，应根据患儿病情与实际情况自设翻身卡，并记录。分值＞18分，根据病情或情况翻身并记录③上报压疮及制定翻身护理措施的患儿，正确落实压疮预防措施。a. 每日检查皮肤，保持皮肤清洁、干燥。b. 保持床单位平整、干燥。c. 落实指平护理d. 采用措施防止大小便失禁周围皮肤侵蚀。e. 使用保护性敷料或预防性药物。f. 使用海绵床、气垫床减轻压力g. 局部减压：气垫床、枕头、海绵垫。h. 鼓励患