千叶市认可保育所.doc

PAGE  PAGE 20 （様式１） 平成　　年　　月　　日 尼崎市長　　　　　　　　あて （申　請　者） 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　 小 規 模 保 育 事 業 等 設 置 運 営 事 業 候 補 者 応 募 申 請 書 　このたび小規模保育事業等を設置運営したいので、児童福祉法第３４条の１５第２項の規定により関係書類を添えて申請します。 記 １　事業の種類 　　□小規模保育事業　（　□Ａ型　　□Ｂ型　　□Ｃ型　） 　　□事業所内保育事業（　□保育所型　） ２　事業所の名称 ３　事業所の所在地 ４　申請者の概要ならびにこれまでの実績 ５　応募動機 （添付書類） 　小規模保育事業所等設置運営事業候補者応募申請事項 小規模保育事業所等設置運営事業候補者応募申請事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　 フリガナ(1)事業所の名称(2)事業所の所在地　 〒 － TEL　　　　　　　　　　　　FAX メールアドレスフリガナ(3)設置者名等 法人種別（　　　　　　　　　　　　　）法人所轄庁（　　　　　　　　　　　　　）(4) 主たる事務所の所在地又は設置者住所〒　　　－　　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　　　　　　　　　FAX メールアドレスフリガナ(5)代表者（氏名）（職名）生年月日大正 昭和　　　年　　月　　日 平成　　　　（満　　　歳）代表就任 年月日昭和 　　　　年　　　月　　　日 平成〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　　　　　　　　　FAXフリガナ(6)管理者（氏名） 　　　　　　　 　 （職名）生年 月日大正 昭和　　　年??　月　　日 平成　　　　（満　　　歳）管理者就任年月日 ※昭和 　　　　年　　　月　　　日 平成資格の有無□　有（資格の種類:　　　　　　　　　　　　）　　　?　　□　無〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　　　　　　　　　FAXフリガナ(7)緊急連絡先(職名）　　　　　　　　　　　TEL (氏名)　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　災害時等で市から緊急連絡が 　　　　　　　　　　必要となった場合の連絡先(8)系列施設有（系列施設数　か所〔 直営店?ＦＣ 〕うち兵庫県内　か所）?　 無種類施設名称所在地開設年月日平成　　　　年 　　月　　日平成　　　　年 　　月　　日※　申請日現在、認可外保育施設等を運営されており、その施設を当該小規模保育事業等とする方法により応募申請される場合は、その管理者就任年月日(9)事業開始予定 年月日　平成　　　　年　　　　月　　　　日(10)申請する事業の種類□　小規模保育事業 □　事業所内保育事業（保育所型）(11)小規模保育事 業の事業類型□A型　　　　　　　□B型　　　　　　□C型(12) 連 携 施 設 ※フリガナ名称住所〒　　　　－　　　　 　TEL施設の種類□認定こども園　　（　□幼保連携型　　□幼稚園型　　□保育所型　） □幼稚園　　　□保育所　　　法人種別□同一法人もしくは系列法人　　□その他連携内容　□乳幼児卒園後の受入れ　　　　　　□相談や助言による支援 　□合同保育に関する支援　　　　　　□代替保育の提供 □食事の提供に関する支援　　　　　□嘱託医による健康診断等による支援 　□屋外遊戯場の利用に関する支援　　□行事への参加に関する支援 □その他（　　　　　　　　　　　　　）（具体的連携内容） （卒園後、連携施設からの保育状況等に関する照会への対応方法） 距離施設からの距離　　　　　　　ｍ（徒歩　　　　　分）(13) 定員　 ※()内に保育短時間認定に係る定員数を記入してください。3号認定０歳児１?２歳児２歳児１歳児人 （　　　　人）人 （　　　　人）人 （　　　　人）人 （　　　　人）人 （　　　　人）事業所内保育事業におけるその他の乳幼児の定員人 （　　　　人）人 （　　　　人）人 （　　　　人）人 （　　　　人）人 （　　　　人）※１　連携施設との協定書?同意書を添付すること。（連携内容を記載して