基因重组实验申请同意书-义大医院.doc

義大醫院 案件編號：GR- 義大醫院 基因重組及第二級以上感染性生物材料實驗申請同意書 凡進行基因重組及第二級以上感染性生物材料實驗須由計畫主持人或實驗負責人填寫本表，送生物安全會覈實同意並簽名後，正本發還申請人並由生安會保留影本。向有關機構申請研究計畫經費時，將影本隨附於計畫書備查。研究計畫核准後，所進行之實驗須與填寫內容相符，如實驗變更至更高安全等級，須再另填寫申請書報請生物安全會同意。 研究計畫名稱：_____________________________________________________________________ 計畫主持人： ____________ 職稱：____________ 分機：________ E-mail: _________________ 執行機構、系所： ________________________ 申請計畫單位及類型： 1、實驗內容： a.只使用第二級以上感染性生物材料進行實驗，無涉及基因重組?□是 □否(是請直接填項目1c、2c) b. 是否進行基因重組之實驗？ -----------------------------□是 □否 c. 是否進行微生物培養的實驗？ ---------------------------□是 □否 d. 是否進行基因轉殖之動物實驗？ -------------------------□是 □否 e. 是否進行基因轉殖之植物實驗？ -------------------------□是 □否 f. 是否為自交植物？ -------------------------------------□是 □否 2、重組基因來源、生物實驗材料、宿主之安全等級及名稱：（請參考科技部「基因重組實驗守則」附表二） a. 重組基因來源名稱： □人類； □動物； □植物； □微生物 如為【微生物】，其危險群等級為：□ RG-1； □RG-2； □RG -3； □RG -4 b. 進行重組基因之微生物或病毒宿主名稱： 其危險群等級為：□RG-1； □RG-2； □RG -3； □RG -4 c. 進行實驗之生物材料或重組基因之細胞、植物或動物名稱： □動物； □植物； □細胞株； □微生物 如為【細胞株】，其生物安全等級為：□BSL-1； □BSL-2； □BSL-3； □BSL-4 如為【微生物】，其危險群等級為：□RG -1； □ RG -2； □ RG -3； □ RG -4 3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法： a. 具備之基因轉殖之動物實驗設備：□SPF設備； □IVC設備； □其他﹝名稱﹞ b. 具備之基因轉殖之植物實驗設備：□生長箱； □溫室； □農場； □其他﹝名稱﹞ c. 基因轉殖方法：□virus； □microinjection； □liposome； □gene gun； □_______________ 4、進行本研究之主要工作人員：______________________ 5、進行本研究所需之生物安全等級：（請參考本表附件說明及科技部「基因重組實驗守則」表2-1、2-2、2-3） □BSL-1； □BSL-2； □BSL-3； □BSL-4 ＊若為BSL-2(含)以上生物安全等級，應檢附研究計畫主持人及主要工作人員之生物安全教育訓練課程證明。 6、進行本研究之實驗室： _____________其生物安全等級為：□BSL-1；□BSL-2；□BSL-3；□BSL-4 計畫主持人(申請人)簽名：____________________ 年 月 日 進行此計畫之實驗室負責人簽名: 年 月 日 加蓋 戳記 生物安全會查覈欄 本項實驗查覈結果：□同意進行 □不同意進行 附註意見(無者免填)： 生物安全會主席簽名：_______________ 年 月 日 附件說明 *節錄自科技部?基因重組實驗守則?第三章第七節* 1. 使用屬於第二級、第三級、及第四級危險群微生物（?基因重組實驗守則?附表二）為宿主之實驗。 (1) 所有第二級危險群微生物之實驗，必需在P2之物理防護下進行。 (2) 所有第三級危險群微生物之實驗，必需在P3之物理防護下進行。 (3) 所有第四級