北医李睿医考：盆腔淋巴结清扫术教程.docxVIP

官网： 盆腔淋巴结清除术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，其结果关系到患者肿瘤的分期、预后以及术后治疗方法的选择。盆腔淋巴结清除术的手术途径包括腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术，其中前者优点相对较多，临床使用较为广泛。盆腔淋巴结清除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域的淋巴结切除。 首先我们先了解一下女性盆腔淋巴结的解剖结构，女性盆腔淋巴主要包括以下四组淋巴结： INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/08/07/B1438928758_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 1. 女性盆腔淋巴结 1. 骶淋巴结：延骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠和子宫等处的淋巴结，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。 2. 髂内淋巴结：延髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。 3. 髂外淋巴结：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂总淋巴管。 4. 髂总淋巴结：延髂总血管排列，收纳上述 3 群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴管。 手术经过 1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上达脐上 3-5 cm, 依次切开皮肤、皮下，分离腹直肌，暴露腹膜。 2. 提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙，勿伤及腹壁下动静脉。在髂前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断，7 号线缝扎，近端保留缝线。 3. 于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。 4. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图 2，3, 4 和 5）。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外???拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图 6），远端达旋髂静脉交叉处。 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/08/07/A1438928785_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 2. 切除髂总淋巴结 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/08/07/B1438928762_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 3. 切除髂总淋巴结 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/08/07/B1438928763_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 4. 切除髂外和髂内淋巴结 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/08/07/A1438928786_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 5. 切除髂外和髂内淋巴结 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/08/07/A1438928787_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 6. 切除腹股沟淋巴结 5. 将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织（图 7 和 8）。 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/08/07/B1438928764_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 7. 切除闭孔淋巴结 INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2015/08/07/A1438928788_small.jpg \* MERGEFORMATINET 图 8. 切除闭孔淋巴结 6. 至此盆腔髂血管、腹股沟和闭孔淋巴结清扫完毕。同法清扫左侧盆腔淋巴结。 7. 结扎髂内动脉，减少切除