附件2中关村社会组织发展支持资金申报书b类-附件2.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 11 附件2: 中关村社会组织发展支持资金申报书 （B类） 联盟名称： 申报日期： 中关村科技园区管理委员会制 填表说明 1.本表由产业联盟填写。 2.承诺书和社会组织基本信息表（表一）需填写完整。 3.申请社会组织建设经费填写建设经费申报表（表二）；申报社会组织专项工作项目经费填写专项工作申报表（表三）。 4.项目申报书需如实填写。中关村管委会在确定项目支持资金前将委托专业机构对项目绩效和财务支出状况进行审计。 5.其他相关要求按照《关于申报2016年中关村社会组织发展支持资金的通知》执行。  承诺书 本社会组织郑重承诺：本社会组织在2016年度中关村社会组织发展支持资金的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负责，如有任何虚假信息，本社会组织将承担一切后果。 填表单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 一、社会组织基本信息表 （说明：申报社会组织建设经费、专项经费均需填写此表） 联盟名称联盟成立时间 （年月）联盟注册/备案时间 （年月）办公地址理事长姓名手机工作单位及职务秘书长姓名手机理事长单位办公地址 （邮编）联系 方式秘书长单位办公地址 （邮编）联系 方式联盟联系人电话Email联盟全部成员（个）其中： 企业XX家；大学XX所；科研院所XX家； 学会、协会XX个；其它XX家。 （在京单位XX家；京外单位XX家；境外单位XX家；上市单位XX家。）联盟成员单位 总收入（万元）联盟会费收入（万元）联盟所属领域（641）□下一代互联网 □移动互联网和新一代移动通信 □卫星应用 □生物和健康 □节能环保 □轨道交通 □集成电路 □新材料 □高端装备与通用航空 □新能源和新能源汽车 □现代服务业 □其他联盟简介 （300字以内）2015年联盟工作成效（800字以内） 二、建设经费申报表 （说明：申报社会组织建设经费需填写此表） （一）自身建设 1．联盟组织建设情况 理事会人专家委员会人秘书处专职人员人秘书处办公场所面积平米运营经费（年度）万元经费比例构成（如成员单位分摊XX万，占XX%；牵头单位提供XX万，占XX%；盟员费XX万，占XX%）年度召开各类会议成员大会 次； 理事会 次； 监事会 次； 专家委员会 次； 年会 次联盟章程□有 □无名称工作制度□有 □无名称项目管理制度□有 □无名称财务管理制度□有 □无名称人力资源管理制度□有 □无名称知识产权管理制度□有 □无名称（上述会议、章程、制度等，请提供相关证明材料） 2.行业影响力情况 国内外媒体对联盟报道序号信息名称媒体名称国际/国内报道时间网址链接1…（请提供相关证明材料） （二）产业研究 产业研究及产业政策制定（1）承担中关村产业研究工作，总字数不超过200字序号报告名称主要内容发布时间发放范围重要意义承担角色及工作量（1）……（2）参与中关村产业政策制定工作，总字数不超过200字序号政策名称主要内容发布时间发放范围重要意义承担角色及工作量（1）……（3）承担其他机构或者自行开展所属行业研究、制订产业路线图等，总字数不超过200字序号报告名称编制单位发布时间发放范围重要意义承担角色及工作量（1）……（承担中关村相关产业研究及产业政策，请提供中关村管委会相关处室的工作证明；承担其他机构或者自行开展所属行业研究/路线图，请提供报告/路线图文本，如涉密请注明。） （三）产业促进 1.承接重大项目（1）联盟为主体承担国家重大项目序号名称归口单位起止时间（年月）承担工作取得成果（1）……（2）联盟为主体承担地方重大项目序号名称归口单位起止时间（年月）承担工作取得成果（1）……2.平台搭建（1）建立共性技术服务平台序号平台名称建立时间平台简介取得成效平台联系人及联系方式（1）……（2）搭建投融资平台序号平台名称建立时间平台简介投融资服务 （如有，请列