教学查房急性脑梗死.doc

PAGE  PAGE 10 神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室 查房 形式教学查房查 房 病 例病人姓名：赵峰 床号： 26 性别： 男 年龄：47岁 诊断：1.急性脑梗死 2..高血压病 入院时间：2016-07-12 病史特点： 主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种 无手术史 无输血史 无药物过敏史 各系统回顾无殊。个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。 查体：T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。体重 91kg， 神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，节律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。专科检查： 意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射（++），左侧Babinski Sign（-），共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性，NIHSS评分：6分，洼田饮水试验：1级。 相关检查结果： (2016-07-12 14:48): 白细胞:5.94 10^9/L、红细胞:5.40 10^12/L、血红蛋白:154 g/L、血小板:211 10^9/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸转移酶:59.7 U/L、γ-谷氨酰转肽酶:64.1 U/L、总蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、钾:3.29 mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。心电图：1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超:双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度返流3.心动过缓；头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。考虑：1.急性脑梗死 2..高血压病 诊断依据：1. 2. 3. 鉴别诊断的疾病： 1、脑栓塞； 2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变 诊疗计划： 1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行NIHSS/吞咽功能评分，完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超，颅脑MRI+MRA等。 2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。 3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。  全 科 医 培 问 题 讨 论 1、肌力检查如何分级？ 2、本病人的肌力是几级？ 3、本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？ 4、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？ 5、头颅CT显影时间？ 6、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？ 专 培 问 题 讨 论 1、脑梗死的病因、病理生理学分型 2、脑梗塞的静脉溶栓治疗 3、脑梗死的一、二级预防 4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？ 5、脑梗死的常见并发症有哪些？ 6、头颅MRI+MRA阅片。 全科参考答案 上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 临床特点 上运动神经元瘫  下运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫反射 亢进 浅反射消失减弱或消失病理反射 （+）（-）肌萎缩 无，或废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤 无可有皮肤营养障碍 多数无常有瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫多局限临床特点 上运动神经元瘫  下运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫 脑梗塞与脑出血的鉴别 ?